Pae lactante

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Durante la visita se comprueba que madre mantiene aseada su casa y que el bebe presenta vestimentas limpias y sin mal olor, pero no adecuadas para la estación actual que nos encontramos (invierno).

La madre refiere que paso 8 controles prenatales y se le realizo cesárea ya que el bebe se presentó en posición cefálica. Este es su segunda hijo varón el mayor tiene 9 años.

EXAMEN FÍSICO:

Apariencia General: Lactante, en buen estado de higiene, de estatura y peso adecuados para su edad, contextura normal, despierto, activo, lleva puesto ropa limpia.

Piel y Mucosas:Piel color trigueña, hidratada, turgente, sensibilidad conservada. Mucosas rosadas e hidratas.

Cabeza: Simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, cabello de color negro, en buen estado de higiene, ausencia de parásitos. Se palpan fontanela bregmática.

Cara: Redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, simétrica, sin movimientos involuntarios, ausencia de lesiones, sin edemas, temperatura similar a la corporal, ausencia de masas y zonas dolorosas.

Cuello: Simétrico, corto, adecuado desarrollo muscular, realiza movimientos, no se observa presencia de lesiones, ni cicatrices, ni agrandamiento de ganglios linfáticos, temperatura conservada.

Agudeza visual: No aplica

Agudeza auditiva: Normal

VACUNACIÓN:

- BCG: 27-08-10

- HvB: 27-08-10

- AntiPolio:1° dosis: 28-10-10 2° Dosis: 03-01-11 3° Dosis: 03-01-11

- Pentavalente: 1° dosis: 28-10-10 2° Dosis: 03-01-11 3° Dosis: 03-01-11

- Influenza: 1° dosis: 28-10-10

- Neumococo:1° dosis: 23-11-10 2° Dosis: 24-01-11

- Rotavirus: 1° dosis: 21-10-10 2° Dosis: 03-02-11

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

- Niega DM, HA, TBC.

- Intervenciones quirúrgicas anteriores: cesárea

- Niega transfusiones sanguíneas.

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- Patrón Nutricional / Metabólico

Lactante de sexomasculino de 10 meses y 17 días, recibe lactancia materna y comida.

Examen físico:

Cavidad oral y orofaringe: Labios simétricos, rosados, húmedos e íntegros, se observan piezas dentarias, no hay lesiones en encías. Lengua simétrica, íntegra proporcional, ausencia de movimientos involuntarios.

Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación.

Medidas antropométricas:

Peso:9 Kg Talla:73 cm PC: 44 cm

T/E: Normal P/T: Normal

- Patrón de Eliminación

Eliminación Intestinal

Madre refiere que la frecuencia de su eliminación intestinal habitual es de aproximadamente 1 vez al día de características normales de color amarillo - marrón, de regular cantidad.

Eliminación Vesical

Madre refiere que lactante usa pañales aproximadamente 3 al día ya que utiliza en algunas ocasiones el bacín.

La madre refiere que en cada cambio de pañal usa para la limpieza de su lactante toallitas húmedas o agua tibia.

- Patrón Actividad/Ejercicio

Lactante desexo masculino de 10 meses y 17 días. En el control de cabeza, tronco en marcha: camina apoyándose en las cosas; en el uso del brazo y mano:pinza fina, en la visión, sigue con la mirada objetos; lenguaje expresivo:dice papá, mamá; comportamiento social:llama o grita para establecer contacto; alimentación, vestido e higiene: puede sentarse en el bacín con ayuda; inteligencia y aprendizaje:busca el juguete en la caja. Madre refiere que cada vez que puede lo motiva a su hija para el desarrollo de sus capacidades.

Examen físico:

Músculo esquelético: No presenta alteraciones en posición anterior y lateral, simetría en hombros, clavículas, escápula, extremidades superiores, tono muscular presente, temperatura conservada. Pliegues simétricos en ambas piernas.

- Patrón Reposo/Sueño

Lactante de sexo masculino de 10 meses y 17 días. La madre refiere que su hijo duerme 10 horas; desde las 10 pm. Hasta las 8 de la mañana. Las siestas las realiza desde la 1pm hasta las 2:30pm haciendo 1 hora y media. No presenta dificultad para dormirse. No se despierta durante la noche.

- Patrón Cognitivo/Perceptivo

Lactante de sexo masculino de 10 meses y 17 días. Cumple con todos los ítems para 10 meses en el cuadro de desarrollo psicomotor.

Examen físico:

- Cabeza: PC: 44 cm Simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, Ausencia de cicatrices y zonas dolorosas, masas. Se palpan ligeramente fontanela anterior o bregmática.

- Cara:Redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, simétrica, sin movimientos involuntarios, ausencia de lesiones, ni edemas, temperatura similar a la corporal.

- Ojos:Párpados con buena oclusión e integridad. No presenta dolor ni masas, consistencia blanda y tono ocular conservado.

- Oídos: Ambos pabellones auriculares íntegros, simétricos, bien implantados, proporcionales al resto del cuerpo, a la palpación ausencia de dolor, y temperatura similar a la corporal.Presenta meato acústico externo con piel íntegra.

- Patrón Autopercepción/Autoconcepto

La madre refiere que el lactante es activo, despierto, recurrentemente se enferma.También refiere que está preocupada porque su niña se encuentra resfriada, pero eso ella la cuida con mucho esmero para que se sane, ya que tiene miedo que después se complique con otra enfermedad.