PRÁCTICA 4. ANÁLISIS Y FORMULACIÓN DE CASOS. Caso Maria

...

- Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.

“Más adelante, comenzó a salir de compras con una menor frecuencia, preferentemente en compañía de alguna amiga o, en ocasiones, de su marido”

“sólo acude a las grandes tiendas del centro de la ciudad en compañía de su marido”

- El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.

- El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses.

- El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro en social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

“En algunas de estas ocasiones llegó a sentirse tan mal que no tuvo más remedio que abandonar el establecimiento público “para que le diera un poco de aire”, notando que, efectivamente, el remedio era útil.”

- Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva. Se comprueba que no hay afecciones médicas.

- El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental l; por ejemplo, los síntomas no se limitan a una fobia específica, tipo situacional; no implica únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo aj separación (como en el trastorno de ansiedad por separación). Se comprueba que no hay otros trastornos que expliquen esta ansiedad

Atendiendo a todos los criterios presentados con anterioridad extraídos del DSM V se puede decir que se está observando un caso de agorafobia.

La paciente cumple todos los requisitos de este trastorno a excepción del numero B que podría deberse a que la cliente no tiene edad avanzada ni problemas fisiológicos que le impidan huir de la escena por lo que no evita situaciones por no poder escapar ya que a través de la entrevista deja constancia que es capaz de hacerlo.

Agorafobia 300.22(F.40.00)

- Justifica el diagnóstico diferencial

No podríamos decir que el trastorno de agorafobia es correcto si las crisis de angustia se consideran secundarias a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Tampoco debe diagnosticarse trastorno de angustia si las crisis se consideran secundarias a efectos fisiológicos directos de una sustancia (como drogas, fármacos…), Sin embargo, si las crisis siguen apareciendo fuera del contexto del consumo de la sustancia (por ejemplo, mucho tiempo después de haber pasado los efectos de una intoxicación o de un síndrome de abstinencia), sí debe considerarse el diagnóstico de trastorno de angustia. Además, aludiendo a la entrevista la cliente parece estar en contra de tomar medicamentos lo que podría darnos un indicio de que este trastorno de ansiedad inducido no es el diagnóstico correcto.

Podríamos haberlo considerado como un trastorno de pánico ya que cumplía algunos criterios, pero las conductas de evitación se extienden a todas las situaciones agorafobias.

Dado que existen tres tipos de angustia: inesperadas, situaciones y más o menos relacionadas con una situación determinada, la presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas es un requisito imprescindible para el diagnóstico de trastorno de angustia y que se muestren en diferentes situaciones así descartamos la fobia especifica de tipo situacional porque las crisis de angustia que tienen lugar en el contexto de otros trastornos de ansiedad son de carácter situacional o más o menos relacionadas con una situación determinada (como en la fobia social, que están desencadenadas por acontecimientos sociales.

De forma similar, el diagnóstico diferencial entre fobia social y trastorno de agorafobia puede resultar igualmente complejo, sobre todo cuando existe evitación de situaciones exclusivamente sociales (en el caso de María, evita ir a reuniones con amigos, si ha planeado alguna salida con sus amigas cuando se acerca el momento se inventa alguna excusa para cancelarla…). El objeto del temor y el tipo de crisis de angustia pueden ser útiles para efectuar esta distinción. Los individuos con fobia social temen ser observados y rara vez presentan una crisis de angustia cuando están solos, mientras que en el trastorno de agorafobia los individuos pueden sentir más ansiedad en situaciones donde precisamente están faltos de alguien cercano (María no puede quedarse sola en casa, le da miedo salir a la calle sin compañía…).

El diagnóstico diferencial entre ansiedad por separación y agorafobia es bastante claro ya que el primero está más relacionado con el desapego de las figuras vinculantes y del entorno del hogar en concreto mientras que en la agorafobia se centra mucho más en síntomas de pánico o que incapacitan en la situación de “peligro”

Sin embargo, si las crisis de angustia inesperadas aparecen en el contexto de otro trastorno (por ejemplo, trastorno depresivo mayor pero no se acompañan de miedo a experimentar una nueva crisis de angustia, inquietud constante por esta cuestión o cambio comportamental, debe olvidarse el diagnóstico adicional de trastorno de angustia. Debido a que los sujetos con trastorno de angustia pueden automedicarse, la presencia simultánea de trastornos relacionados con sustancias no es un hecho atípico.

La mayoría de los individuos que padecen agorafobia tiene también otros trastornos mentales. Los diagnósticos adicionales más frecuentes son otros trastornos de ansiedad (p. ej., fobias específicas, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social), trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor), trastorno de estrés postraumático y trastorno por consumo de alcohol.

Finalmente consideramos por tanto que el diagnóstico más acertado es el de trastorno de agorafobia.

- Realiza una explicación del caso y plantea posibles líneas de intervención.

-