Caso clinico maternidad

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OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Obtener datos subjetivos y objetivos a través de la entrevista realizada en la historia de salud, basándose en el modelo conceptual de Dorothea Orem.

- Valorar al paciente mediante el examen físico para identificar los patrones alterados, basándose en el modelo conceptual de Dorothea Orem.

- Formular los diagnósticos de enfermería dependiendo de las alteraciones encontradas en los diferentes patrones de salud, basándose en el modelo conceptual de Dorothea Orem.

- Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a minimizar los problemas de salud, basándose en el modelo conceptual de Dorothea Orem.

- Ejecutar las acciones de enfermería planificadas, basándose en el modelo conceptual de Dorothea Orem.

- Evaluar las acciones ejecutadas, basándose en el modelo conceptual de Dorothea Orem.

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGÍA[pic 3]

“JUAN PABLO PÉREZ ALFONZO”

IUTEPAL

ASIGNATURA: CLÍNICA DE ENFERMERÍA

MATERNO INFANTIL I

RESUMEN DEL CASO CLÍNICO

FECHA: 13/09/2016.

I. DATOS DEMOGRAFICOS

NOMBRE Y APELLIDO: __Mariana Ruiz______ EDAD: ___18__________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Los Teques Edo. Miranda 06/07/1998

ESTADO CIVIL: __Soltera______ OCUPACIÓN: __Estudiante _ NIVEL EDUCATIVO: Bachiller __ UNIDAD: H-1 SALA: _B_ CAMA: _2

II. MOTIVOS DE INGRESO:

Paciente de 18 años de edad I-G, FUR incierta quien acude por presentar contracciones uterinas dolorosas desde el día de ayer (11/09/16) a las 09:00 p.m. que aumenta en intensidad, frecuencia y duración, motivo por el cual se evalúa y se ingresa.

III. DIAGNOSTICO MEDICO:

Embarazo de 39 semanas + 2 días, Trabajo de parto, ITU activa y DCP desproporción céfalo pélvica.

IV. RESUMEN DEL CASO:

Se trata de una paciente femenina de 18 años de edad natural del estado Miranda y procedente de la localidad de los Guayos, la cual fue ingresa al Hospital Materno Infantil “Dr. José María Vargas”, por presentar un embarazo de 39 semanas + 2 días, acompañado de trabajo de parto activo y prolongado, manifestado por complicaciones que afectan el descenso fetal. Durante el último trimestre del embarazo presento una leve infección urinaria la cual fue tratada con sultamina cada 8 horas por 7 días y además presento una infección ginecológica tratada con clifort duo por 7 días.

Para el momento del ingreso la paciente queda con el siguiente tratamiento HP 500 cc de solución 0,9%, profenid 100 mg E/V S.O.S. dolor, dieta completa.

La paciente es evaluada y se realiza exámenes necesarios y se concluye el siguiente diagnostico “I-G, de 39 semanas + 2 días en trabajo de parto activo, acompañado por una desproporción céfalo pélvica DCP” la cual se le debe realizar una cesárea.

Posterior a la cesárea la paciente la paciente entra al puerperio, con control de signos vitales en cada turno de enfermería.

V. FUNDAMENTOS ANATOMOFISIOLOGICO:

El sistema genital femenino está integrado por los órganos genitales femeninos internos y externos. Los órganos genitales internos son: los ovarios, que son las glándulas germinales femeninas, pares, ubicadas en la pelvis, donde se produce la maduración de los ovogonios y la secreción de hormonas sexuales femeninas. Las trompas uterinas [de Falopio] están unidas al útero y se ubican a ambos lados de éste, extendiéndose entre éste y el ovario. El útero, ubicado en el centro de la pelvis, tiene una pared muscular gruesa y una cavidad, donde se efectúan la implantación del embrión y el desarrollo del feto. La vagina es un conducto fibromuscular ubicado por debajo del cuello del útero, entre la vejiga y la uretra por delante y el recto por detrás. Las trompas y los ovarios también se denominan anexos. Los órganos genitales externos están conformados por la vulva, ubicada por debajo del piso de la pelvis y compuesta por distintas formaciones: el vestíbulo de la vagina, los labios menores, los labios mayores, el monte del pubis, el clítoris, las glándulas vestibulares y la uretra femenina.

La pelvis es la porción del esqueleto humano formada por los huesos coxales y las dos últimas piezas de la columna vertebral; constituye la porción inferior del tronco y corresponde a la parte media del cuerpo. La pelvis sostiene por detrás los tres primeros segmentos de la columna vertebral y descansa sobre los dos fémures.

La pelvis femenina está constituida por la unión de 3 huesos: el sacro y los 2 iliacos o coxales, los cuales se unen al sacro que recoge la presión de todo el tronco y lo trasmite a los huesos iliacos, y éstos lo pasan luego a los fémures. La pelvis está dividida, para su estudio, en dos partes: falsa y verdadera.

Pelvis falsa: Es la pelvis que se encuentra por encima de la línea terminalis, llamada también imnominada y que está limitada por detrás por la columna lumbar, a los lados por las fosas ilíacas y al frente por la parte más inferior de la pared abdominal.

Pelvis verdadera: Que está por debajo de la línea terminalis y está limitada por detrás por el sacro, a los lados por la cara interna del isquion y al frente, por el hueso púbico y las ramas ascendentes del isquion.

Se debe conocer que existen 4 tipos básicos de pelvis, identificados en 1930 por Caldwell y Moloy, y que son los aceptados internacionalmente:

Ginecoide: Es la pelvis ideal y se caracteriza por: diámetro antero-posterior similar al transverso, sacro en posición normal, paredes laterales rectas, espinas no prominentes, ángulo subpúbico abierto y sagital posterior algo más pequeño que el anterior. Constituye, aproximadamente, el 50% de los tipos de pelvis y el pronóstico para el parto es muy bueno.

Androide: Se caracteriza por: diámetro antero-posterior algo menor que el transverso, sacro inclinado hacia adelante,