Caso Clínico Servicio: Maternidad

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A medida que se le realizan las curaciones se observa que va disminuyendo las secreciones de la herida y cirujano el 14 de septiembre instala un drenaje “artesanal” por el cual denar secreciones serohematicas no fétidas.

Al día 22 se septiembre paciente refiere sentirme de mejor ánimo, herida operatoria evoluciona satisfactoriamente y al tratamiento se le adiciona ondasentron debido a presencia de nauseas pos tratamiento con antibióticos.

Examen físico general

Paciente de sexo femenino, 44 años de edad, se encuentra consiente, orientada en tiempo y espacio, facie tranquila.

Se encuentra con reposo relativo, en cama se observa en posición semi fowler, se moviliza en cama con ayuda de barandas, deambula sin ayuda y tiene una puntuación de Dowton de 3 puntos, mediano riesgo de caídas. Refiere dormir toda la noche si hay silencio además si tiene la posibilidad duerme en el día.

Tiene indicación de régimen diabético, paciente no come todo lo que se le presenta por tener náuseas después de alimentarse.

Antropometría referida: PESO: 84, 5 kg, TALLA 1.50 cm IMC: 37, 5 obesidad

Control de signos vitales (22/septiembre/2016)

-presión arterial: 137/ 73 Normotensa

-Frecuencia Cardiaca: 84 lpm eucardico

-Frecuencia Respiratoria: 20 rpm eupneico

-Temperatura axial: 36,2 ° C afebril

Piel/higiene: piel tibia, pálida, sin partículas de tierra, hidratada evidenciado por signo de pliegue negativo, dependiente para su higiene personal.

Examen físico segmentario

Cabeza

-Cabello: A la inspección se observa una distribución uniforme, sin prestaciones de infestaciones y/o infecciones, una higiene optima debido a que no muestra partículas de tierra

-Cráneo y cara: normocráneo, simétrico y con movimientos faciales simétricos, a la palpación ausencias de masas y dolor.

-Ojos: simétricos, conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocoricas, RFM (+) en ambos ojos, agudeza visual: visualiza una imagen de 2x2 a 50 cm.

-oídos: pabellón auricular simétrico, sin presencia de lesiones y alineado. Conducto auditivo: a la inspección sin presencia de cerumen con vellosidades, no se observan lesiones.

Agudeza auditiva: paciente escucha un tono de voz moderado desde los pies de la cama.

-nariz: a la inspección alineada, cavidades nasales permeables. A la palpación no refiere dolor, no se palpan masas.

-boca: labios y mucosas se observan de color rosado pálido, uniforme y húmedo. Dientes. Lengua sin lesiones y húmeda.

Cuello

A la inspección sin presencia de lesiones, músculos simétricos con movimientos de flexo-extencion y lateralidad dentro de rangos fisiológicos, yugulares planas a 45°, tráquea alineada

Tórax posterior

A la inspección columna alineada, simétrico, piel intacta son presencia de lesiones, de color uniforme, a la palpación ausencia de masas, no refiere dolor, piel tibia.

Tórax anterior

Se observa patrón respiratorio regular y tranquilo, piel intacta y sin lesiones, no se palpan masas. Mamas a la inspección simétrica, piel intacta, ausencia de secreciones por pezón, no se palpan masas. Axila: a la inspección piel intacta, no se palpan masas ni ganglios.

Abdomen

En delantal, bajo pliegue, en hipogastrio apósito de 7x3 cm aprox. Limpio, sin secreciones visibles, piel húmeda, “drenaje artesanal” con 3 cc secreción serohematicas. En región paraumbilical izquierda presencia de cicatriz de colecistectomía. Abdomen blando, no refiere dolor a la palpación, vejiga no palpable. Usuaria de faja.

Extremidades superiores

Simétricas, presencia de VVP #18 en ESI día 2 para administración de medicamentos, sin signos de flebitis, movimientos de flexoestension, pronación y supinación dentro de rangos fisiológicos, sin lesiones, uñas cortas.

Extremidades inferiores

Simétricas, movimientos de flexoestencion, aducción y abducción en rangos fisiológicos, piel sin lesiones, a la palpación no refiere dolor, uñas cortas sin lesiones

Genitales femeninos

Distribución de vello uniforme, labios mayores cerrados, secos, simétricos, no se observa secreciones, en zona inguinal presencia de lesiones

Diuresis/deposiciones

-Diuresis: positiva durante la mañana, refiere color de orina amarillo y sin dolor en la micción. En baño

-Deposiciones: Negativas durante la mañana, última vez el día 21 de septiembre, paciente refiere color de heces café y formadas. En baño

EXÁMENES (anexo 1)

Exámenes preoperatorios

Fecha

Examen

Resultado

28/8/2015

Ecografía

Miomatosis uterina y quiste simple en ovario izquierdo

14/6/2016

ECG

Trazado en límites normales

14/6/106

Glucosa

Creatinina, colesterol, HDL, LDL, Triglicéridos

Pruebas hematológicas: hematocitos, Hemoglobina, recuento plaquetarios.

Grupo Sanguíneo

Uroanalis

H. tiroidea TSH, T4L

112 mg/dl

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