Caso clinico sindromes nefrotico y nefritico

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La nefropatía membranosa es la lesión glomerular primaria más frecuente en adultos de raza blanca y también en niños.

Entre tanto que la glomérulosclerosis focal y segmentaria es la más frecuente en la raza negra.

En adultos mayores deben descartarse neoplasias ocultas, habitualmente en mayores de 60 años que tengan el quinteto o puede ser una triada o un cuarteto que nos haga suponer que tenga un síndrome nefrótico si o si se debe intentar descartar neoplasias ocultas, utilizando marcadores oncogénicos o se puede utilizar dependiendo de la signo sintomatología tomografías con contraste para determinar exactamente qué es lo que está causando el síndrome nefrótico.

- Según el caso clínico cual es el diagnóstico del paciente.

Síndrome nefrótico

- Describa cuales son los bio-marcadores propuestos para el estudio del síndrome nefrótico. Como se Anticuerpos anti AR, anticuerpos anti SOD, u2, microglobulina, etc.

Listado de las características y potencial utilidad de los principales biomarcadores propuestos para el estudio del síndrome nefrótico:

[pic 2]

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AR: aldosa-reductasa; GFS: glomeruloesclerosis focal y segmentaria; IF: inmunofluorescencia; IL-13: interleuquina 13; NCM: nefropatía por cambios mínimos; NAG: N-acetil-glucosaminidasa; NM: nefropatía membranosa; PCR: reacción en cadena de polimerasa; PLA2R: receptor tipo M de la fosfolipasa A2; RR sIL-2: forma soluble del receptor de membrana de interleuquina 2; SOD2: superóxido-dismutasa 2; suPAR: receptor soluble de uroquinasa.

- Describa y esquematice cada uno de los componentes fisiopatológicos inmiscuidos en la nefropatía membranosa.

La nefropatía membranosa (NM) constituye una de las causas más frecuentes de síndrome nefrótico en sujetos adultos y ancianos, mientras que en niños y adolescentes es rara. La incidencia se sitúa en unos 5-10 casos por millón de población y año. Es una enfermedad causada por antígenos específicos y anticuerpos dirigidos contra ellos, que se depositan en la cara externa de la membrana basal glomerular. Clásicamente se han diferenciado dos grandes subtipos de NM, las NM primarias ó idiopáticas (NMI) y las NM secundarias. En las primeras, el antígeno responsable era desconocido y no existía una enfermedad ó fármaco relacionado con el desencadenamiento del cuadro, mientras que en las segundas el proceso era causado por enfermedades sistémicas, tumores, infecciones ó fármacos diversos. En los últimos años se ha logrado identificar el antígeno podocitario contra el que se desencadena el proceso de formación de anticuerpos (autoinmunidad) en un 60-75% de los casos de NMI.

Nefropatía Membranosa primaria

La búsqueda del antígeno responsable de los casos primarios o idiopáticos ha sido infructuosa durante muchos años. El grupo de Ronco fue el primero en demostrar la participación decisiva de un antígeno podocitario (neutral-endopeptidasa) en un caso de NM infantil [1] aunque los casos de NMI atribuibles a este mecanismo son muy raros. Más recientemente, se ha demostrado que otra proteína podocitaria, el receptor de la fosfolipasa A2 del tipo M (PLA2R en sus siglas en inglés) constituye el antígeno responsable de un 70-80% de las NMI [2]. Los anticuerpos formados contra esta proteína (IgG4 principalmente) atraviesan el capilar glomerular y se unen a la proteína a lo largo de la vertiente externa, o subepitelial, de la pared capilar, formando los típicos depósitos subepiteliales [2]. Dado que el PLA2R es un constituyente normal del podocito, podemos considerar la NMI como una enfermedad autoinmune, al menos en los casos debidos a la formación de anticuerpos anti-PLA2R anti-PLA2R. Los mecanismos que ponen en marcha estos procesos de autoinmunidad son desconocidos. Estudios recientes han mostrado una base genética, asociada a determinados alelos HLA y a los genes que codifican PLA2R, que predispone a la enfermedad [3].

Los casos de NMI con anti-PLA2R negativos (un 20-30%) probablemente son debidos a otros antígenos específicos contra los que se desencadena un proceso similar, pero aún no han sido identificados. Además de la citada neutral-endopeptidasa, se ha sugerido el papel patogénico de la aldosa reductasa y la superóxido-dismutasa [4]. Recientemente, se ha demostrado la participación de antígenos procedentes de la leche de vaca, plantados en la vertiente externa de la pared capilar, como responsables de membranosas primarias del niño [5].

La determinación de anti-PLA2R ha supuesto un gran avance en el diagnóstico diferencial rápido de las NM, que permite distinguir las formas primarias de las secundarias. La positividad de anti-PLA2R en un paciente es fuertemente indicativa de su carácter primario, aunque un porcentaje de NM secundarias puede tener también anti-PLA2R positivos (Tabla 1).

El sistema del complemento ejerce un papel patogénico importante en esta entidad. Los anticuerpos, una vez depositados en la pared del capilar glomerular, activan dicho sistema. Los factores terminales del complemento (C5-9) alteran la estructura podocitaria y distorsionan sus diafragmas de hendidura, provocando la aparición de proteinuria masiva [6].

Nefropatías Membranosas secundarias

La NM es un prototipo de enfermedad renal causada por complejos inmunes. Se acepta que los antígenos implicados (de origen infeccioso, farmacológico, tumoral ó de otras diversas procedencias) se depositan primero entre la membrana basal glomerular (MBG) y los podocitos; los anticuerpos específicos generados contra estos antígenos atraviesan la MBG para acoplarse con aquellos, dando lugar a la formación in situ de los complejos inmunes. Existen numerosas entidades que pueden desencadenar una NM secundaria; las más importantes se muestran en la (Tabla 2). La identificación precisa de la causa es esencial, dado que el tratamiento específico de la enfermedad (por ejemplo, resección del tumor, suspensión del fármaco desencadenante ó tratamiento de la infección responsable) conduce en muchos casos a la resolución del síndrome nefrótico.

- Explique cuales son los nuevos marcadores de lesión renal (como se Kim 1, Il 18, NAGL, et.).

La disponibilidad de un biomarcador de DRA puede facilitar (i) la detección precoz del daño