MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ATENCIÓN SINIESTROS SOAT

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Responder mediante carta las observaciones y requerimientos que se soliciten en el plazo establecido de cinco días hábiles. Observaciones proformas Ejemplo: Carta de observaciones.

Promover el perfeccionamiento de los niveles de la atención Médica a las víctimas de accidentes.

Determinar la calidad de la atención médica en los servicio de consulta Externa y Hospitalización en los centros médicos.

Estimar el grado de coordinación alcanzada, entre los diferentes servicios que actúan en forma conjunta, para atender a los accidentados.

Programar la atención médica para mejorar los servicios, en base a las experiencias obtenidas.

Disminuir los índices de ocupación- cama, valorar el número y tipo de pacientes que permanecen hospitalizados un tiempo mayor del necesario y que podrán tratarse como externos.

Disminuir el número de pacientes que asisten innecesariamente a consulta externa (reciclador), mediante el análisis y tratamiento completo y adecuado a su patología.

Coordinar, interpretar y promover las relaciones de trabajo de los médicos en los centros médicos y con las autoridades y los asegurados.

Examinar los datos obtenidos a efectos de identificar índices de rendimiento en las áreas de atención médica para posteriormente corregir sus desviaciones.

Valuar costos de servicios médicos requeridos para la atención de las contingencias del SOAT.

Proporcionar instrumentos de evaluación de las experiencias clínicas, que contribuyan en la calidad de atención a los accidentados.

Seleccionar casos clínicos que por su interés, sean objeto de actividades de investigación y/o enseñanza.

Evaluar los mecanismos de referencia y contra referencia de pacientes entre los diferentes niveles de atención de los Centros asistenciales para garantizar la atención médica adecuada.

Autorizar las órdenes médicas solicitadas por los médicos tratantes debidamente justificados y previa verificación del monto cobertura SOAT, con firma y sello del médico auditor.

Obligaciones y Deberes del Auditor Médico

Tener conocimiento de la normativa vigente del SOAT - D.S. 27295 SOAT.

Tener conocimiento de la normativa vigente del Ministerio de Salud y Deportes y las Normas Básicas de Diagnóstico y Tratamiento de las Contingencias del SOAT.

Tener conocimiento de la Ley del Ejercicio Profesional Médico Nº 3131 LEY DE 8 DE AGOSTO DE 2005.

Tener conocimiento del Reglamento General de Hospitales. (Artículo 322 del Código Sanitario).

Tener conocimiento del Código de Salud Decreto LEY 15629 18 de Julio 1978.

Tener conocimiento de la norma Técnica para el Manejo del Expediente Clínico Resolución Ministerio de Salud y Deportes Nº 90 28 de febrero de 2008.

Tener conocimiento del Reglamento Interno de Responsabilidad de la Función Pública D.S.23318 -26237 Ley Nº 1178.

Tener conocimiento sobre la Resolución Administrativa APS/DJ/DS Nº……… ALTA SOLICITADA.

Tener conocimiento sobre las Resoluciones Administrativas de la APS sobre siniestros SOAT.

Tener conocimiento de la Escala de Costos y aranceles vigentes para el SOAT autorizada por el Ministerio de Salud y Deportes. REGLAMENTO DE COBROS POR ATENCIÓN EN LOS ESTABLECIMIENOS DE SALUD PARA PACIENTES DEL SOAT según la Ley Nº 1883 de Seguros y el Reglamento Único del SOAT aprobado por Decreto Supremo Nº 27295 de 20 de diciembre de 2003 modificado por el DS 27900 de 10 de diciembre de 2004.

Tener conocimiento de los procedimientos administrativos de la compañía en caso de accidentes.

Tener conocimiento del manejo del programa SISTEMAS y sus procedimientos para evaluar las proformas de gastos médicos por accidentado.

Tener conocimiento del manejo documental y sus procedimientos para identificar la custodia de la carpeta de siniestros.

Velar por la integralidad y confidencialidad de las historias clínicas y documentos sometidos a auditaje.

Planear las actividades de auditoría médica.

Rendir los informes de sus servicios a las autoridades competentes, cuando lo consideren pertinente o éstas lo soliciten.

Cumplir con los planes previamente acordados.

Observar un comportamiento cordial, respetuoso e imparcial con los colegas de la entidad donde ejerce su función de auditor.

Informarse acerca de acciones correctivas orientadas a mejorar la calidad de atención.

Ejercer su labor bajo los principios y las características de la Auditoria Médica consagrados en el Código de Ética Médica.

Abstenerse de todo tipo de discusión, controversia pública con sus colegas, personal de salud, en relación con los casos objeto de auditoria y de censurar cualquier otro acto médico.

Abstenerse de suministrar información a terceros sobre los resultados de la auditoria.

En caso de reemplazo de su responsabilidad por cualquier motivo, deberá informar al auditor que lo sustituya sobre el desarrollo y avance de los respectivos planes y programas de auditoria, además de hacer entrega formal de todos los documentos y recursos, que le hayan sido confiados para cumplir su función.

Derechos del Auditor Médico

Obtener la información necesaria para realizar su labor.

Citar a los profesionales y/o trabajadores de la salud involucrados en la atención de pacientes para coordinar acciones que favorezcan la calidad de atención médica.

Contar con recursos necesarios para la realización de su trabajo.

Participar en reuniones sobre auditoria médica organizada por las instancias gubernamentales.