PORCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA.

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Cuidados

- Cuidados generales en enfermería: signos vitales por turno, cuidados de la sonda gástrica y vesical así como su diuresis, baño, toma de medicamento, nebulizaciones c/tratamiento (convivent).

EXPLORACION FISICA

- Cara:

Su forma es ovalada, es simétrica, sin facies de dolor, sin movimientos no hay presencia de cloasma.

- Abdomen:

Forma aglobada, su tamaño es prominente con presencia de sonda gástrica arriba de la cicatriz umbilical sin presencia de secreción, edema, equimosis.

- Piel:

Su piel es de tez blanca, con buena hidratación, con una textura suave, con buena higiene, sin lesiones, uñas rosadas, mediana y muy resistentes, vello poco abundante.

- Cabello:

Color blanco sin teñir, con buena higiene, buena implantación, una cantidad poco abundante, cuero cabelludo sedoso.

- Ojos:

Color café obscuro, de tamaño chico, pupilas medianas y reflejas presentes, esclerótica color blanca sin lesiones, campos visuales de 90 °

- cejas:

Presentes poco abundantes de color blanco, medianas, con buena implantación.

- Pestañas:

Color café, tamaño chicas con buena implantación.

- Nariz:

Forma afilada y amplia, tamaño pequeño, tabique nasal alineado, mucosa

Rosada sin lesiones.

- Boca:

tiene buena higiene, con ausencia de dientes sin edema en encías, paladar integro rosado y sin lesiones, lengua tamaño chico, color rosado, frenillo mediano, amígdalas rosadas sin inflamación sin presentación de pus, labios sin edema y poco hidratados.

- Oídos:

tamaño mediano, pabellones auriculares simétricos.

- Cuello:

forma cilíndrica, con poca movilidad, ganglios linfáticos no palpables, sin dolor, pulsos palpables rítmicos y con poca intensidad.

- Extremidades inferiores:

integras, simétricos, pulsos palpables rítmicos y con buena intensidad, sin movimientos presentes, piel hidratada, con poca fuerza muscular, sin edema, piel turgente.

- Extremidades inferiores:

Ausencia de varices, sin edema, reflejos presentes, con poca fuerza muscular.

Diagnósticos de enfermería.

Acciones o intervenciones.

Fundamentación científica.

Evaluación.

Desequilibrio nutricional al ingesta inferior a las necesidades (00002)

Relacionado con incapacidad para digerir e ingerir alimentos.

Manifestado por incapacidad subjetiva para ingerir alimentos.

- Insertar una sonda nasogástrica, naso duodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro.

- Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.

- Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.

- Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.

- Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.

PEG significa gastrostomía endoscópica percutánea, un procedimiento mediante el cual se coloca un tubo flexible de alimentación a través de la pared abdominal hasta el estómago. Permite la nutrición, la administración de líquidos y/o medicamentos directamente en el estómago, sin pasar por la boca y el esófago.

Los pacientes que tienen dificultad para tragar, problemas con el apetito o la imposibilidad de nutrirse de manera suficiente por vía oral pueden beneficiarse con este procedimiento.

Puede haber complicaciones debidas a la colocación del tubo de PEG. Las posibles complicaciones incluyen dolor en el sitio de la PEG, fuga del contenido estomacal alrededor del sitio del tubo y que el tubo se salga o funcione mal.

La paciente presenta sonda gástrica su evaluación no ha mejorado para la ingesta de alimentos.

En una escala del 1-5, se encuentra en un valor de 1 que refleja incapacidad para ingerir los alimentos debido al ECV.

Incontinencia urinaria refleja (00018)

Relacionado con deterioro neurológico del centro pontino de la micción. Manifestado por incapacidad para iniciar e inhibir voluntariamente la micción.

- Realizar una valoración urinaria exhaustiva, centrándose en las causas de la incontinencia.

- Utilizar una habitación privada tranquila para el procedimiento.

- Controlar periódicamente la realización del sondaje por parte del paciente y dar instrucciones y apoyo continuos, si es necesario.

- Montar el equipo de sondaje correspondiente.

- Utilizar una técnica limpia de sondaje según una evaluación urinaria exhaustiva.

Es una sonda que se coloca en el cuerpo para drenar y recolectar orina de la vejiga.

Las sondas vesicales se usan para drenar la vejiga. Su proveedor de atención médica puede recomendar el uso de una sonda si usted tiene:

Incontinencia urinaria (escape de orina o incapacidad de controlar cuándo orinar)

Retención urinaria (ser incapaz de vaciar la vejiga cuando se necesita)