Tema: Hemorragia uterina anormal.

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Para la clasificación inicial es útil la edad de la paciente. La hemorragia anormal puede ocurrir por causas distintas durante la pubertad, que difieren de las de la menopausia, aunque ambas corresponden a hemorragia anovulatoria.

Es necesario mencionar el patrón menstrual a lo largo de la vida hasta el inicio de la enfermedad, ya que existen factores que pueden inducir un solo caso de hemorragia anovulatoria. Es importante conocer si presenta antecedentes de factores predisponentes, psicógenos o emocionales, ya que tanto la tensión como la angustia pueden inducir insuficiencia ovulatoria. Cuando la causa es psicógena, la paciente suele referir antecedentes de episodios semejantes. Cuando hay antecedentes familiares de problemas hemorragíparos puede contemplarse alguna discrasia sanguínea hereditaria.

En la historia clínica es necesario incluir cualquier detalle sobre medicamentos. La mujer pudo tomar glucocorticoides, estrógenos o progestágenos por muchas razones. Las que tomas anticonceptivos orales pueden presentar hemorragia intermenstrual o posterior a interrumpirlo.

Se prestará especial atención a los antecedentes obstétricos: vida sexual activa, número y resultado de los embarazos, edad de los hijos y uso de anticonceptivos. Las alteraciones nutricionales, incluidos una pérdida rápida de peso, obesidad o aumento de peso, se acompañan de patrones hemorrágicos anormales. El antecedente de dolor en la parte inferior del abdomen que se irradia, o de distensión, proporcionan una clave de algún tumor abdominal benigno o maligno. Debemos interrogar a la paciente respecto a enfermedades crónicas como hipertensión esencial, insuficiencia cardiaca congestiva, nefritis crónica y hepatopatías. Las enfermedades crónicas o los fármacos utilizados en su tratamiento pueden causar hemorragia anovulatoria o hemorragia uterina anormal en presencia de ovulación o sin ésta. Un ejemplo de esto es la hipermenorrea producida por la hemodiálisis en la insuficiencia renal crónica.

El punto principal de la historia clínica es determinar si la hemorragia es de naturaleza anatómica u orgánica y si está sobrepuesta a un ciclo ovulatorio o se acompaña de anovulación. También es importante lo que la paciente tenga que decir sobre el problema, pues el tratamiento depende de la intensidad de la hemorragia, ya sea que interrumpa su vida diaria, o sólo sea una molestia y según sus planes de embarazos futuros. El tratamiento de la paciente que desea embarazarse es distinto de la mujer que solo desea tener una menstruación regular, pero requiere de algún método anticonceptivo.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y PÉLVICA.

En cualquier paciente con hemorragia anormal es indispensable contar con una exploración física general completa. Muchas de ellas serán sometidas anestesia, así que es importante determinar su salud general. Debe anotarse el aspecto de la enferma y su estado nutricional. Así mismo, se anotará cualquier dato de enfermedades crónicas o endocrinopatías, signos de discrasias sanguíneas, como equimosis o petequias, y las características de la piel. En la exploración abdominal deben anotarse anormalidades hepáticas esplénicas o renales y la presencia o ausencia de tumores intrabdominales o intrapélvicos. El diagnóstico de cirrosis hepática o tumores intrahepáticos es en especial importante.

En exploración pélvica se identifican lesiones vaginales y cervicales y además se confirma que la hemorragia proviene del orificio cervical. Es posible distinguir algunas causas locales de hemorragia anormal, como neoplasias benignas y malignas, alteraciones infecciosas de la vagina y el cuello, pólipos cervicales o lesiones ulceradas. La mucosa vaginal atrófica puede sangrar, en especial después del traumatismo por coito. La presencia de abundante moco cervical estrogenizado y transparente sugiere que la paciente sufre anovulación o, según los datos, está en fase periovulatoria. La exploración bimanual minuciosa revela la presencia de miomas uterinos, tumoraciones ováricas, embarazo ectópico, complicaciones de un embarazo intrauterino, cuerpos extraños, tapones o pesarios mal colocados y dispositivos intrauterinos (DIU) no expulsados por completo. La exploración recto-vaginal excluye la posibilidad de tumoración pélvica en el fondo de saco, detectan nódulos que sugieres endometriosis en los ligamentos uterosacros o identifica pólipos rectales o hemorroides que pueden causar la hemorragia.

CAUSAS ORGÁNICAS DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.

PÓLIPOS CERVICALES Y OTRAS LESIONES.

La hemorragia por pólipos cervicales es muy escasa o intermenstrual y se produce por la defecación o por contacto, en especial durante el coito. Muchos pólipos no lo producen y se descubren en forma accidental. La hemorragia escasa intermenstrual o postcoital que llega a ocurrir es como la que aparece en las primeras fases del carcinoma cervical. Es necesario contar con un examen histopatológico para confirmar el diagnóstico de pólipo benigno y descartar un posible mioma submucoso prolapsado.

Al evertirse la mucosa endocervical, el área vascular y granular rojiza produce una hemorragia escasa del tipo descrito para el pólipo cervical. Cuando los tejidos aparecen muy vascularizados y sangran con facilidad siempre se sospechará de carcinoma y se tomará una biopsia. La causa más importante de hemorragia uterina, por su riesgo contra la vida de la paciente es el cáncer uterino, en especial del cuello. Este puede acompañarse de hemorragia intermenstrual, en particular después del coito, dato que despertará la sospecha de lesión cervical como cáncer o pólipo y requerirá una inspección minuciosa del cuello. Ésta incluirá el uso de un espejo vaginal con iluminación óptima, frotis de Papanicolaou, colposcopía cuando puede amplificarse una lesión sospechosa para valorarse mejor y tomar biopsia dirigida de la lesión identificada para determinar si corresponde a un cáncer.

PÓLIPOS ENDOMETRIALES.

Estos defectos tienen muchas menos posibilidades que los cervicales de producir hemorragia debido a su posición protegida dentro de la cavidad uterina. Cuando son pequeños no producen síntomas y se encuentran en forma accidental cuando se efectúa un legrado o una histerectomía por otras causas. Los grandes, sobre todo lo que tienen pedículo, sangran en forma excesiva. En su superficie muchas veces se observan cambios ulcerativos e inflamación y puede haber necrosis por modificación de la irrigación. En estos casos es típico encontrar cólicos, que representan el intento de expulsar el cuerpo extraño: cuando