UNA PROPUESTA METODOLÓGICA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN BIOÉTICA CLÍNICA. ANÁLISIS DE CASOS EN LA PRÁCTICA OBSTÉTRICA

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Individuos afectados por la decisión: la paciente gestante y el feto.

III. La propuestas de solución del problema moral

- La identificación de los cursos de acción probables (cinco o más)

Identificación de los cursos de acción extremos:

- Realizar la interrupción del embarazo e iniciar tratamiento inmediatamente con mastectomía radical y continuar con el tratamiento complementario con quimioterapia y radioterapia.

- No realizar ninguna intervención contra el cáncer de seno hasta que la gestación llegue a término.

- Continuar con la gestación e implementar tratamiento quirúrgico, quimioterapia y radioterapia sin tener consideración por los efectos que pudieran tener sobre el desarrollo y la vida del feto.

Identificación de los cursos de acción intermedio:

- Continuar con la gestación y como tratamiento inicial realizar mastectomía radical modificada durante el primer trimestre de la gestación, posteriormente en el segundo trimestre se iniciaría el tratamiento complementario con quimioterapia de toxicidad aceptable. Mientras que la radioterapia estaría contraindicada durante el embarazo y se podría implementar en el postparto.

- Continuar con la gestación e iniciar tratamiento quirúrgico posterior al diagnóstico y esperar a que el embarazo llegue a término para continuar con el tratamiento complementario con quimioterapia y radioterapia.

- La selección del curso de acción óptimo

Dado que el cáncer de seno inflamatorio de la paciente se encuentra en estadio IIIA, el tratamiento inicial sería la mastectomía radical modificada durante el primer trimestre de la gestación, posteriormente en el segundo trimestre se iniciaría el tratamiento complementario con quimioterapia de toxicidad aceptable. Mientras que la radioterapia estaría contraindicada durante el embarazo y se podría implementar en el postparto. Todo esto de la mano de una supervisión periódica la evolución clínica de paciente y del feto.

c. La contrastación del curso de acción óptimo en relación con:

1. Los principios morales centinelas:

El principio de no-maleficencia: tiene como fundamento no hacer daño de manera intencionada, prevenir en la mayor medida el daño posible y aliviar o curar el daño causado, el curso de acción que se seleccionó en este caso busca tratar el cáncer de la paciente gestante con la mayor precaución para no intervenir en el desarrollo normal y la vida del feto, dado que el tratamiento quirúrgico es seguro durante el embarazo, los procesos de organogénesis del feto ocurren entre la semana 3 y 10 de la gestación, y si se inicia tratamiento con quimioterapia en el segundo trimestre el riesgo de malformaciones fetales asociadas está entre el 1.3% a 3.8% (Torres, F. Prada, N. 2011). Además en este curso de acción el uso de la radioterapia solo se procederá una vez que se termine la gestación.

El principio de respeto a la autonomía: se fundamenta en la capacidad que tiene el paciente de tomar decisiones después de haber sido informado adecuadamente y su respeto debe ser inquebrantable, en el curso de acción elegido se respeta ante todo la decisión de la paciente a continuar con su embarazo aun después de conocer que el cáncer de seno que cursa es agresivo e invasivo y que la gestación retrasa el tratamiento e incluso se puede comprometer su vida.

El principio de responsabilidad: frente a este principio en el curso de acción elegido el equipo médico tiene el compromiso de dar a conocer información adecuada y oportuna a la paciente sobre la patología que cursa y ofrecerle el mejor tratamiento disponible en este caso para el cáncer de seno, respetando su autonomía.

2. El sistema de referencia moral: el curso de acción elegido reconoce la vida de la madre como la del feto como prioridad, ya que implementar un tratamiento que permita controlar el cáncer de seno y evitar su diseminación pero que además no interfiera con el desarrollo del feto y permita que la gestación llegue a término posibilita proteger la vida y con ello la dignidad humana.

3. El marco legal vigente: La Constitución Política Colombiana, garantiza el derecho a la vida así: “Artículo 11: el derecho a la vida es inviolable. No habrá pena de muerte”. Esta disposición se basa en la Declaración Universal de los Derechos Humanos “Artículo 3: todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona” (Constitución y ciudadanía, 2007).

Por otra parte la Sentencia C – 355 de 2006 de la Corte Constitucional Colombiana establece que la interrupción voluntaria del embarazo IVE es un derecho íntimamente ligado al derecho a la vida, a la salud, a la integridad, autodeterminación y dignidad de las mujeres y está despenalizada en los siguientes casos: cuando el embarazo constituya peligro para la salud o la vida de la mujer, cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida o cuando el embarazo sea el resultado de una conducta debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentida, o de incesto (Constitución y ciudadanía, 2007).

En la Sentencia C-336 de 2008 se establece “el derecho al libre desarrollo de la personalidad, conocido también como derecho a la autonomía e identidad personal, busca proteger la potestad del individuo para autodeterminarse; esto es, la posibilidad de adoptar, sin intromisiones ni presiones de ninguna clase, un modelo de vida acorde con sus propios intereses, convicciones, inclinaciones y deseos, siempre, claro está, que se respeten los derechos ajenos y el orden constitucional”(tomado de http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2008/c-336-08.htm).

4. Los casos precedentes: Se presenta el caso de una mujer de 32 años que, en la semana 12 del embarazo, notó una masa dolorosa en el seno derecho. Se practicó ecografía mamaria y biopsia cuyo resultado histopatológico fue un carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado, estadio IIIb, T4bN2M0. Los estudios de extensión en hígado, hueso y pulmón, fueron negativos para enfermedad tumoral metastásica. La paciente decidió continuar con el embarazo e iniciar la quimioterapia después de la semana 20, para evitar los efectos sobre el feto. En el segundo trimestre se inició tratamiento con quimioterapia