Resumen semiologia. Historia clinica

SEMIOLOGÍA

HISTORIA CLINICA:

1. Presentación del medico
2. Cuatro ¿? Claves: NOMBRE – SEXO – OCUPACIÓN - ¿Dónde HA ESTADO LOS ULTIMOS 15 DÍAS?

MOTIVO DE CONSULTA: Redactar específicamente lo que el paciente diga

ENFERMEDAD ACTUAL: En la enfermedad actual nunca se puede colocar el diagnostico, ejem: NO Vomito: SI emesis

ANTECEDENTES PERSONALES:

1. Antecedentes patológicos
2. Antecedentes farmacológicos
3. Antecedentes quirúrgicos
4. Antecedentes inmunológicos
5. Antecedentes alérgicos
6. Antecedentes traumáticos
7. Antecedentes transfusionales y hemoclasificación
8. Hospitalizaciones
9. MUJER: Antecedentes gineco – obstétricos
10. Antecedentes familiares

SIGNOS VITALES

REVISIOM POR SISTEMAS:

1. SEMIOLOGIA GENERAL:

EXAMEN FISICO:  

1. CABEZA: INSPECCION:

Hombre: Androide

Mujer: Ginecoide

No se observan lesiones primarias ni secundarias ni ninguna alteración morfológica a nivel cefálico

• PALPACIÓN:

Pedir permiso al paciente, hay que expresar que durante el examen lo normal es que el paciente no sienta ningún tipo de dolor a la palpación

ORDEN DE LA PALPACIÓN: Frontal-temporal. Parietal y occipital

No se encontró depresiones, masas, sin alopecia, sin lesiones primarias ni secundarias, ni tampoco se encontraron puntos de dolor que indican alguna fractura

1. [pic 1]CARA:

INSPECCIÓN:

Fototipo:

No se observan lesiones primarias (cambia si el paciente presenta acné) ni secundarias, no se observa cianosis, ictericia, ni arañas vasculares, a la vista no hay presencia de hipertelorismo ni hipotelorismo

CEJAS: A la visión cejas sinofridias, arqueadas, con buena implantación, sin presencia de alopecia ciliar [pic 2]

PESTAÑAS Buena implantación, abundantes

PARPADO:  sin presencia de ectropión (párpado se pliega hacia afuera) entropión (párpado

se pliega hacia dentro) sin Ptosis palpebral, ni blefaritis

PUPILAS: isocóricas, sin cianosis, normo reactivas, buena implantación del iris, a la vista sin estrabismo convergente ni divergente

OREJAS: Mencionar si el paciente presenta perforaciones y mencionar en donde: Buena implantación del trago y el antitrago

NARIZ: No se observan lesiones primarias ni secundarias, sin desviación del tabique, fosas nasales permeables, ni perforaciones en bordes alares.

Preguntar:

¿presenta dificultad para percibir olores? PAR CRANEAL I (Olfatorio)

¿Qué color es este? PAR CRANEAL II (óptico)

PALPACIÓN Y REVISION DE ORGANOS DE LOS SENTIDOS + PARES CRANEALES:

EQUIPO DE ORGANOS: Fondo de ojo, Revisar oídos ¿otorragia? ¿otorrea?

PARES 3 (oculomotor) ,4 (troclear) y 6 (abducen: controla movimientos del globo ocular)

• Poner a seguir la luz de la lampara al paciente
• Propiocepción consciente: Pedir que el paciente se toque la nariz o se tape un ojo
• Reflejo fotomotor: acercar la lampara al ojo del paciente, se debe de observar normalmente (miosis)  
• Campimetría visual

PAR CRANEAL VII (Facial)

• Pedir al paciente que sonría, que levante las cejas

PAR CRANEAL V (Trigémino)

• Tocar respectivamente en las áreas de las divisiones del par craneal (Zona oftálmica, maxilar y mandibular) E

PAR CRANEAL VIII (Vestibulococlear)

• Audición: Realizar chasquidos alrededor del odio del paciente y preguntarle si escucho (decir si se presenta hipoacusia o hiperacusia)
• Equilibrio: Pedirle al paciente que camine hacia adelante y se devuelva, luego pedirle lo mismo, pero con los ojos cerrados [pic 3]

1. CUELLO:[pic 4]

INSPECCIÓN:

Normoconfigurado, bien implantado, sin desviación, a la vista sin lesiones primarias ni secundarias, sin acantosis, ni distención yugular ni danza carotidea, sin adenopatías ni adenomegalias