Ejemplo de informe de caso clínico

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En el ámbito laboral, Juan Pablo indica que es conductor profesional y que le gusta mucho su trabajo, sin embargo, quisiera que este fuera mejor remunerado. También menciona que ha cambiado constantemente de trabajos por “ser muy sincero”. En cuanto a su vida social e intereses dice gustarle el futbol y las motocicletas, pero dedica su tiempo libre a dormir y ver televisión debido a su trabajo. Alude que le gusta entablar amistad con las personas, se considera una persona muy sociable, sin embargo dice “no tener amigos íntimos”, por no poder mantener las amistades. Finalmente se refiere a este aspecto un tanto desanimado por sentir que su vida social “ha estado deteriorada toda la vida”.

En lo que a clases socioeconómica, higiene personal y hábitos se refiere dice pertenecer a clase media baja. Además indica que sus hábitos de higiene personal se han deteriorado desde que salió del ejército, debido a las experiencias desagradables que vivió ahí. También indica haber consumido marihuana esporádicamente y haber probado base de cocaína una vez en su vida. Por último manifiesta consumir tabaco de manera constante ya que calma su “ansiedad”

- GENOGRAMA [pic 2]

- TRATAMIENTOS RECIBIDOS (SICOLOGICOS,SIQUIATRICOS)

Paciente no refiere tratamientos psicológicos o psiquiátricos recibidos con anterioridad.

- PATOLOGÍAS ANTERIORES

El Paciente refiere tener alergia al ácido acetil salicílico “aspirina”, además de padecer gastritis crónica aguda. Manifiesta haber sido intervenido quirúrgicamente debido a una peritonitis hace 4 años.

- EXAMEN PSIQUIATRICO

- Inspección general: paciente se presenta físicamente alineado y aseado.

- Forma de relación: el paciente muestra una actitud muy positiva y colaboradora en la entrevista.

- Expresión y lenguaje: El paciente al expresar aspectos relacionados a la adolescencia muestra un grado moderado de abatimiento.

- Estado de conciencia: Se muestra totalmente lucido y colaborador. Consiente de los hechos que le aquejan.

- Atención: En algunos momentos de la entrevista se muestra levemente distraído.

- Conducta motora: Conducta motora completamente normal.

- Comportamiento: Muestra un comportamiento impulsivo y teatral.

- Alteraciones del sueño: El paciente refiere dificultades para conciliar el sueño además de despertar prematuro debido a las exigencias de su trabajo. Indica que lo más destacado en este punto son los terrores nocturnos constantes que no le permiten dormir placenteramente.

- Afectividad: El paciente se muestra muy ansioso y extrovertido.

- Pensamiento y su expresión: El paciente se expresa con voz muy alta, su estado de pensamiento mantiene un ritmo normal sin embargo se hacen evidentes fuga de ideas y estereotipias leves.

- Contenido del pensamiento: El paciente manifiesta ideas de grandeza y de inferioridad haciéndose evidente una leve ambivalencia.

- Juicio: el paciente esta medianamente consiente de su padecimiento.

- RESULTADOS DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS:

Reactivos Psicológicos/ aplicados:

- Test proyectivo HTP para detectar rasgos de la personalidad.

Ítems que se repiten más de dos veces

- Obsesividad (casa, árbol, figura humana)

- Ansiedad (casa, árbol, figura humana)

Ítems relevantes:

- Ansiedad evidente debido a la experiencia traumática que refiere el paciente.

- Inhibición de afectos.

- Sentimientos de culpa.

De acuerdo a los reactivos aplicados, la historia clínica, la entrevista realizada y el manual diagnostico DSM-V, el paciente presenta rasgos de personalidad paranoide y obsesivo compulsivo; siendo importante mencionar elementos evitativos de la personalidad que se evidencian en los resultados de este reactivo.

- Test IPDE para detectar rasgos y posibles trastornos de la personalidad.

Después de la aplicación del test IPDE al paciente se obtuvo que, en cuanto al factor Paranoide (301.0) el paciente responde asertivamente a 5 de los 6 ítems asociados a este rasgo de personalidad, mientras que en relación al rasgo Obsesivo Compulsivo (301.4), responde 4 de los ítems, faltando solo uno y tres puntos respectivamente, para cumplir con la totalidad de los mismos. Por ende, de acuerdo a la información y los datos obtenidos, se evidencia que el paciente presenta rasgos de personalidad Paranoide y rasgos de personalidad Obsesivo Compulsivo, lo que puede influir en la patología que presenta.

- Cuestionario para experiencias traumáticas (TQ).

En primera instancia, se reconoce como experiencia traumática: la participación del paciente en las Fuerzas Armadas como soldado de combate. Aludiendo que no estaba preparado para algunos sucesos. Juan Pablo refirió la presencia de miedo ante el acontecimiento, así como de terrores nocturnos e hipervigilancia. La presencia de episodios ansiosos y la falta de concentración, evidencian el valor de 12 puntos obtenido por el paciente durante la aplicación del cuestionario.

- Escala para la Evaluación de la Ansiedad de Hamilton.

Los resultados obtenidos de la aplicación de esta escala al paciente demuestran que dentro de los ítems relacionados con la ansiedad psíquica el paciente alcanza la puntuación de 22, lo que significa que existe un rango de Ansiedad elevado en estas áreas. En cuanto a la ansiedad somática el paciente puntúa 23 lo que demuestra que también se encuentra dentro de un rango elevado de ansiedad.

De manera general la puntuación total del paciente en la escala de ansiedad fue de 45 puntos, a pesar de que ésta no establece puntos de corte específicos, se puede inferir en base a la puntuación, que el paciente presenta un índice de Ansiedad mayor.

- Escala de Autoevaluación