INFERTILIDAD: ETIOLOGIA, PAUTAS DIAGNOSTICAS Y CONDUCTA A SEGUIR

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Causas aloinmunes

La alo genicidad es la disparidad genética entre individuos de una misma especie. El embrión es un aloinjerto semialogénico en el interior del útero materno, y tanto el embrión como el trofoblasto poseen antígenos de histocompatibilidad (antígenos HLA responsables del rechazo del injerto) heredados del padre. Dado que en el embarazo no existe inmunodepresión materna, debe existir algún mecanismo que evite el rechazo fetal.Actualmente se acepta que existe una interacción entre el sistema inmune y el sistema reproductivo durante el embarazo. En algunas mujeres afectas de abortos, los antígenos trofoblásticos activan a los macrófagos y a los linfocitos, produciendo una reacción de inmunidad celular mediada por citocinas, interferon gamma y factores de necrosis tumoral,inhibiendo el desarrollo del embrión y el crecimiento y la función del trofoblasto (3).

CAUSAS ENDOCRINAS

Su incidencia en el aborto de repetición es del 2-9 %. Clásicamente se han considerado cuatro grupos fundamentales de factores endocrinos como causa de aborto de repetición: d efectos de fase lútea, diabetes mellitus, alteraciones tiroideas y aumento de LH en fase folicular. Otras causas controvertidas son: problemas suprarrenales, hipoparatiroidismo, e hiperprolactinemia. En un estudio randomizado reciente se ha demostrado que algunas pacientes con abortos de repetición tienen hiperprolactinemia, la cual altera el eje hipotalamohipofico-ovárico induciendo una inadecuada foliculogénesis y una alterada maduración del ovocito. El ajuste de los niveles de PRL disminuyó significativamente el número de abortos (6). Además, los desórdenes endocrinos asociados al hiperandrogenismo aumentan la incidencia de abortos de repetición. La reducción de peso corporal junto a la normalización del hiperandrogenismo puede reducir la incidencia de este tipo de abortos (7).

Defectos lutéinicos (dfl)

La secreción de progesterona por el cuerpo lúteo es necesaria para obtener una adecuada transformación del endometrio, e indispensable para el mantenimiento de la gestación durante las primeras 7-9 semanas, hasta que el trofoblasto es capaz de sintetizarla en cantidades suficientes. Además, la progesterona disminuye la contractilidad uterina, inhibe la función inmunitaria (incluyendo fagocitosis macrofágica, proliferación linfocitaria y actividad citotóxica) y actúa como mediadora en la liberación de factores inmunosupresores. El cuerpo lúteo produce el 75 % de progesterona en la semana 6, el 50 % en la 10, y el 25 % en la semana 15, y su déficit puede inducir un aborto por tres mecanismos:

1) en el periodo peri-implantatorio por déficit de progesterona durante la fase lútea del ciclo, 2) en fase de rescate del cuerpo lúteo, por déficit de progesterona en la fase transicional de secreción de progesterona entre el cuerpo lúteo y el trofoblasto deficiente y 3) por déficit de sustrato para la síntesis de progesterona (1).

Diabetes mellitus

El mecanismo potencial de aborto en mujeres con diabetes mellitus puede consistir en alteraciones de la vascularización uterina, sobre todo en los casos de enfermedad avanzada, aunque las concentraciones elevadas de hemoglobina glicosilada, determinadas en el periodo peri-implantatorio se relacionan más con el aborto espontáneo o con la existencia de malformaciones congénitas al nacimiento. Sin embargo, la diabetes bien controlada no se asocia a un incremento en la tasa de aborto. En diabéticas, es importante recomendar buscar la gestación en fases de compensación metabólica de la enfermedad.

Alteraciones tiroideas

EL hipotiroidismo se ha relacionado con el aborto de repetición al alterar la función ovárica (anovulación o DFL).La presencia de anticuerpos antitiroideos se asocia a mayor riesgo de aborto (8), aunque esto podría ser la expresión de una alteración autoinmune generalizada. En un estudio reciente no se encuentran diferencias significativas en los niveles de anticuerpos antitiroideos y tiroglobulina entre mujeres sanas y mujeres con antecedentes de pérdida gestacional repetida (9). El hipertiroidismo prácticamente no tiene importancia como causa de aborto de repetición.

Aumento de LH en fase folicular

La hipersecreción basal de LH, asociada o no a ovarios poliquísticos, es un factor de riesgo para el aborto de repetición, aumentando la frecuencia de abortos por tres posibles mecanismos:

1) sobre el ovocito, acelerando su maduración (ovocito hipermaduro),

2) sobre el endometrio, alterando la maduración del mismo, y

3) estimulando la producción de andrógenos por la teca folicular (luteinización precoz) (10).

4. Enfermedades infecciosas

La relación entre infecciones y abortos de repetición es la más discutida de todas las posibles causas de infertilidad. Los agentes etiológicos más a menudo relacionados han sido mycoplasma, ureaplasma, clamydia y streptococo B, aunque existe una larga lista de microorganismos implicados.

Para que un microorganismo pueda considerarse causa de aborto de repetición debe cumplir cuatro premisas:

1) ser un patógeno conocido del tracto reproductivo,

2) estar reconocido como causa de aborto esporádico en la especie humana,

3) tener capacidad de infectar la placenta, membranas y/o al feto, y

4) ser capaz de producir una infección genital crónica y relativamente asintomática, no lo suficientemente grave como para causar esterilidad.

Para que una enfermedad infecciosa se considere causante de infertilidad, debe cumplir:

1) cultivos positivos en una misma mujer a lo largo de sucesivas gestaciones que finalizaran en aborto,

2) aislamiento del mismo germen en los productos de la concepción de repetidos abortos y en la misma mujer,

3) mejoría de los resultados del embarazo tras un tratamiento específico en estudios prospectivos bien controlados. Estas condiciones sólo se cumplen para el Treponema Pallidum, por lo que la determinación de serología de lues resulta indispensable en el estudio de la pareja infértil, ya que atraviesa