HISTORIA CLINICA-MENINGITIS
Enviado por Natalia Andrea Pizarro Olivella • 20 de Mayo de 2022 • Tarea • 2.039 Palabras (9 Páginas) • 304 Visitas
Historia clinica
Fecha y hora: 10/05/2022----5:30pm
Lugar de realizacion: hospital san rafael
Servicio: urgencia
Nombre de quien elabora: Natalia
Pizarro olivella
Numero de historia: 1192765172
Datos de afiliacion- identificacion del paciente
Nombre y apellidos: rosalba maria carrillo perez
Tipo de documento: cc- 1192765172
Edad: 40 años
Raza: mestiza
Estado civil: casada
Sexo: femenino
Fecha de nacimiento: 13 de marzo de 1982
Direccion: manzana 2 casa 20 barrio galan
Procedencia: villanueva/la guajira
Residencia: villanueva/la guajira
Ocupacion: ama de casa
Regimen: subsidiado
Eps: nueva eps
Fuente de informacion: luis alberto salcedo cotes (esposo)
Credibilidad: confiable
Datos del acompañante
Nombres y apellidos: luis alberto salcedo cotes
Parentesco: esposo
Numero telefonico: 3023093654
Motivo de consulta
“vomitos alimenticios, diarrea y fiebre”
Enfermedad actual
Paciente femenina de 40 años de edad ingresa al servicio de urgencias por presentar cuadro clinico de vomitos alimenticios, diarrea y fiebre de 3 dias de evolucion, debido a que la paciente se encuentra con alteracion en el estado de
conciencia, el esposo manifiesta que los vomitos han sido en cascada, se presentan despues de cada comida por lo que su contenido es alimenticio, sin presencia de moco, ni sangre, y fue medicada con metoclopramida, sin mejoria. La diarrea que se presenta durante la noche con 3 deposiciones, ha sido de tipo secretora, heces completamente liquidas, y sin presencia de moco y sangre, medicada con enterogermina, sin mejoria. La fiebre es cuantificada de 39°c, se presenta de forma irregular debido a que suele aparecer en distintas horas del dia. La no mejoria y la exhacerbacion de la sintomatologia es el motivo por el cual consulta.
Antecedentes personales patologicos
- Adultez: hipertiroidismo (diagnosticado hace 3 años) -miomas uterinos (diagnosticada hace 4 años)- recientemente es diagnosticada con diabetes mellitus tipo ii (abril 27 del 2022)- trastorno de ansiedad- (diagnosticada hace 1 año)
- Quirurgicos: histerectomia (hace 1 año), cx sin complicaciones
- Hospitalarios: cuando le diagnosticaron el hipertiroidismo (hace 3 años) con una duracion hospitalaria de 3 dias
Intoxicacion por alimento vencido (hace 1 año) con una duracion hospitalaria de 2 dias
- Traumas: niega
- Transfusionales: niega
- Farmacologicos: metformina -----tirodril 5 mg 1 al día-------orfidal 1 mg 1 comprimido/día------
Antecedentes personales no patologicos
- Inmunizacion: covid-19, tres dosis de pzifer (la ultima fue puesta el dia 22 de enero de 2022)
- Toxicos: niega
- Alergias: niega
- Alimentacion: dieta rica en carbohidratos, escasa frutas y verduras
- Ambiente familiar: vive con su esposo y sus dos hijos, en una casa de condiciones aceptables
- Estilo de vida: no realiza ningun tipo de actividad fisica
Antecedentes gineco-obstetricos
Menarquia: el acompañante desconoce los datos
Telarquia: el acompañante desconoce los datos
Pubarquia: el acompañante desconoce los datos
Menopausia: el acompañante desconoce los datos
Fecha de ultima menstruacion: el acompañante desconoce los datos
Duracion: el acompañante desconoce los datos
Ciclos menstruales: el acompañante desconoce los datos
Inicio de vida sexual: el acompañante desconoce los datos
Planificacion: ninguno
Tipo de planificacion: ninguno
Ficha gineco-obstetrica
G2a0p2v2c0m0
El primer embarazo fue a los 20 años, y el segundo embarazo fue a los 25, sin complicaciones.
Antecedentes hematologicos
Grupo sanguineo: ab
Rh: +
Antecedentes familiares
Padre: muerte por cancer de prostata
Madre: hipertensa y diabetica
Hermano: diabetico
Revision por sistemas
- Sintomas generales
Fiebre, vomitos, diarrea, nauseas y cuadro confusional
- Cabeza
Acompañante refiere que no presentado cefalea,
- Ojo
Sin sintomas de alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, fotofobia, prurito, enrojecimiento (inyección capilar conjuntival), sensación de cuerpo extraño, epifora, xeroftalmia, secreciones anormales, diplopía, lagrimeo, secreciones anormales (pus, sangre), escotomas, cambio coloración de las escleras, traumas oculares.
- Oidos
Sin sintomas de alteración agudeza auditiva (hiperacusia, hipoacusia, paracusia), otalgia, secreciones anormales (otorrea, otorraquia, otoliquia), tinnitus, prurito, vértigo, alteraciones del pabellón auricular, sordera
- Nariz
Sin sintomas de alteración del olfato (anosmia, hiposmia, hiperosmia), obstrucción nasal, prurito nasal, epistaxis, rinorrea, estornudos frecuentes, sinusitis.
- Boca
Sin sintomas halitosis, glosodinia, odontalgias, gingivorragias, sialorrea, gingivitis, ulceras bucales, inflamación de la mucosa oral, dolor al masticar o mover la boca, utilización de prótesis.
- Garganta
Niega haber presentado dolor, disfagia, amigdalitis, dolor faringeo, ronquera, disfonia, afonia
- Cuello
Niega haber presentado dolor, torticolis, agrandamiento de la tiroides
- Sistema cardiaco
Niega haber presentado disnea (paroxística nocturna, ortopnea), palpitaciones, edema, dolor precordial, cianosis, peso epigástrico.
- Sistema vascular periferico
Niega haber presentado dolor muscular, y calambres en los gemelos a la marcha, claudicación intermitente, cambios tróficos (varices y ulceras) en las piernas
- Sistema respiratorio
Niega haber presentado sintomas de dolor torácico, cianosis, disnea, tos, hemoptisis, expectoración y vómica.
Mamas
Niega haber presentado dolor, masas, galactorrea, descarga en el pezon, la ultima mamografia fue realizada hace 3 meses, con resultados dentro de lo normal.
...