HISTORIA CLINICA POR RESIDENTE DE SALA

...

- EXAMEN FISICO GENERAL.

Paciente en regular estado general, con mucosas ictéricas, normo hidratadas, lucida, consciente orientada en las tres esferas mentales.

SIGNOS VITALES.- PA. 100/70 mmHg FC. 88 lpm FR. 20 rpm T. 36.0° C

- EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA.- Normocefala sin presencia de depresiones ni protrusiones a la palpación, con implantación de cabello de tipo ginecoide, maniobra de tracción negativa.

CARA.- Simétrica piel levemente deshidratada, Ojos con escleras ictéricas, pupilas isocoricas fotoreactivas, con reflejo consensual conservado, Nariz con tabique central, simétrica con fosas nasales permeables, Orejas de implantación simétrica con CAE permeables, Boca simétrica con mucosa oral normohidratada, lengua saburral, piezas dentarias ausentes en arcada superior con uso de prótesis dental y en mal estado en arcada inferior.

CUELLO.- A la inspección cilíndrico, simétrico, no se evidencian adenomegalias ni adenopatías, cartílago tiroides no visible no palpable.

TORAX.- Simétrico sin alteraciones en piel, con movimientos respiratorios conservados PULMONAR.- murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax, amplexión y amplexación conservadas, claro pulmonar conservado en ambos hemitorax a la percusión, CARDIACO Con ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos. No soplos ni sobre agregados.

MAMAS.- Asimétricas, turgentes, con presencia de débito láctico, no se evidencian nodulaciones ni en hueco axilar ni en glándula mamaria, sin embargo se evidencia mama derecha turgente secundaria a nódulos acinares con contenido láctico.

ABDOMEN.- Globoso a expensas de TCSC, distendido, a la inspección se evidencia aumento de volumen en hemiabdomen superior, RHA positivos normoactivos a ligeramente incrementados. A la palpación doloroso a la palpación superficial y profunda en región de epigastrio e hipocondrio derecho, no se evidencian áreas de empastamiento a ese nivel. Percusión con matidez hepática conservada y sonoridad abdominal incrementada en área de asas intestinales. Se evidencia en región dorsal, puntos de Mayo Robbson (-) bilateral

GENITOURINARIO.- Con puntos ureterales superiores y medios no valorables, puño percusión renal bilateral positiva, genitales de apariencia femenina, no se evidencia débito de ningún tipo al momento, presencia de sonda Foley con orina clara cantidad aprox 120 mL.

TACTO RECTAL.- El mismo no se realiza por evidenciarse deposiciones semipastosas normocoloreadas.

EXTREMIDADES.- Con tono y trofismo conservado en ambos miembros, arcos de movimiento conservados. No refiere dolor a la palpación ni a la movilización, no trayectos varicosos en miembros inferiores, Maniobra de Homans y Ollow negativos.

NEUROLOGICO.- Consciente orientada en las tres esferas tiempo y persona, lenguaje adecuado, colabora con la entrevista, memorias anterógradas y retrogradas conservadas, con Glasgow 15/15.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

- Pancreatitis aguda leve

- Síndrome ictérico obstructivo de probable etiología litiásica

- Infección de Tracto Urinario Clínica