INFORME DE HISTORIA CLINICA.

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Antecedentes obstétricos y perinatales y obstétricos: producto de I gesta de embarazo a término. Parto por Cesárea segmentaria por DCP y RPM, embarazo controlado.

Antecedentes neonatales: Peso al nacer: ? Talla al nacer: ?. Lloro y respiro al nacer espontáneamente. No requirió de hospitalización.

Antecedentes personales: Patológicos: Traqueomalacia. Quirúrgicos: niega. Alérgicos: niega. Transfusiones: niega

Antecedentes Familiares: madre: 25 años. Resistencia a la Insulina, actualmente Fractura de Fémur por accidente. Padre: 25 años Aparentemente Sano.

Inmunizaciones: completa para la edad. No muestra tarjeta.

Alimentación: lactancia materna exclusiva por 2 días. Lactancia artificial desde los 2 días de vida; ablactación a los 4 meses.

Desarrollo psicomotor: sostén cefálico: NR. Se sienta con apoyo.

Actualmente el paciente se encuentra en su 4to día de hospitalización bajo los siguientes diagnósticos: 1) Politraumatismo: a) Traumatismo Craneonencefálico moderado complicado con Edema Cerebral b) Traumatismo Toracoabdominal Cerrado.

En horas de la mañana paciente se descompensa, se recibe a paciente bajo los siguientes parámetros:

- Hemodinámico: F.C: 202 lpm T.A. 68/49 mmHg llenado capilar

- Ventilatorio: recibiendo oxigeno por cánula nasal a 2 Lts por minuto. Sat 99%. Tórax hipoexpansible. Tiraje intercostal, subcostal, retracción esternal severa. Disociación toracoabdominal. F.R: 42 rpm. Quejido respiratorio audible sin estetoscopio. Gases Arteriales: pH: 7,4 pCO2:33, pO2:171, EB -1, 1; HCO3: 22,3 sat: 99%, PAFi 170, sibilantes bilaterales abundantes.

- Metabólico Renal: dieta absoluta, recibiendo HP de mantenimiento, sin cuantificación de balance hídrico, diuresis.

- Infeccioso: afebril, tratado sintomático.

- Neurológico: presencia de focalizaciones en ambos miembros suoeriores, movimientos tónicos que ceden espontáneamente sin recuperación total con presencia de asma crisis, reflejo fotomotor presentem consensual presente.

Se comunica caso al Dr Zavala quien autoriza traslado a UCIP.

Se procede a traslado de paciente, se coloca sonda vesical Fr # 8, se toma via central femoral derecha, caterer bilumen 4x 8cm, indica dosis de Hidrocortisona, Aminofilina.

Dr. Zavala procede a intubación de paciente con tubo # 3,5 sin balón en comisura 11, se conecta a ventilación mecánica con los siguientes parámetros VT 60, Fr 31, t: 0,5 Fi O2 80%.

Se realizan Gases Arteriales control pH 7,52 pCO2: 21 pO2:171 EB-5,4 HCO3 16,6 Sat 99%con Fi O2 50 AaA 225 y paFi 342. Se realiza Rayos X de tórax donde se conduce la correcta posición del tubo endotraqueal. Se ingresa a UCIP con los siguientes diagnósticos:

- Traumatismo Craneoencefálico Severo complicado con:

a) Edema Cerebral.

b) Hemorragia intraparenquimatosa

c) Status convulsivo

2) Traumatismo Toracoabdominal cerrado

3) Trastorno Acido- Base: Alcalosis respiratoria parcialmente compensada.

4) Tiss Clase III (27 pts)