Historia clinica del modelo ensayoso

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Actitud frente a la enfermedad en general y frente a la enfermedad en particular.

Cómo cubren actualmente sus necesidades en materia de salud

Actitud respecto del problema del paciente.

Figuras extrafamiliares, íntimas, importantes para el paciente.

Inter-relación, ambiente psicológico, conclusiones del terapeuta acerca del tipo de la familia.

ANTECEDENTES PERSONALES:

(Puede desarrollarse en forma de biografía)

Nacimiento

Desarrollo, pautas de maduración y crecimiento

Enfermedades de la niñez

Interacción social, juegos, amigos.

Tipo general de conducta. Autoimagen de la infancia. Recuerdos. Escolaridad

Problemas posteriores a los 12 años, Problemas neurológicos.

Pubertad, adolescencia.

Historia sexual. Iniciación. Elección de pareja.

Interacción social en la adolescencia.

Servicio militar.

Historia laboral.

Historia matrimonial. Vida sexual actual

Hábitos intereses, deportes. Actividad social: grado y tipo. Funcionamiento en grupo. Roles asumidos. Problemas.

SÍNTESIS DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: (Se propone la utilización de la Clasificación Internacional de la O.M.S.)

GRAVEDAD

AGUDEZA-CRONICIDAD

URGENCIA ASISTENCIAL

DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO:

Estructura de personalidad -defensas predominantes- rasgos de carácter.

Conflictos básicos: ansiedades, defensas, relaciones de objeto.

Conflicto actual: equilibrio previo-situación desencadenante

Relación entre conflicto y síntomas. Beneficios secundarios.

Funciones del Yo. Autoestima. Grado de autonomía- dependencia.

Reconocimiento de la enfermedad. Disposición para el tratamiento.

Expectativa de tratamiento: (literal)

Fantasía de enfermedad-fantasía de curación.

Conciencia de enfermedad- "insight"- capacidad elaborativa

Vínculo establecido con el terapeuta y la institución.

AREA SOMÁTICA:

Factores somáticos etiopatogénicos de la patología mental del paciente. Síntomas y problemas somáticos derivados o secundarios a la enfermedad mental. Problemas independientes de la enfermedad mental. Problemática referida al esquema corporal.

FACTORES AMBIENTALES:

-Síntesis de lo consignado en el ítem "familia" con particular referencia a la situación actual. Incidencia etiopatogénica de la familia en la enfermedad mental del paciente y viceversa. Actitud de la familia-posibilidades de colaboración.

- Idem referente a trabajo, educación, medio social, etc.

- "Rol" de enfermo: reconocimiento, negación, rigidez o estereotipia en la asignación del rol de enfermo.

-Balance de factores ambientales favorables y adversos al tratamiento-posibilidad de incidir sobre ellos.

Personas o grupos ligados al paciente que requieran intervención psicoprofiláctica o terapéutica.

-Examen psiquiátrico: Apariencia, actitud y comportamiento durante la entrevista. Actividad psicomotora, afectividad, conciencia, atención, orientación, sensopercepción, curso y contenido del pensamiento, lenguaje, memoria, inteligencia, comprensión, juicio. Sueño, sueños.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS (Incluir o transcribir los informes que el paciente traiga consigo)

Pruebas psicodiagnósticas. Electroencefalogramas, etc.

ESTADO DE SALUD GENERAL:

Consignar lo referido por el paciente. Fecha y resultados de la última consulta realizada a médico clínico o especialista.

INTERCONSULTAS: Consignar o incluir los informes de los exámenes solicitados a otros Servicios del Hospital

SERVICIO SOCIAL: Informe de entrevistas a cargo de asistentes sociales, visita domiciliaria, etc.

PROBLEMÁTICA SOCIOECONÓMICA

Pronóstico:

-De la enfermedad

-De la situación actual

-Del tratamiento

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Plan terapéutico: objetivo, tipo de terapia, duración, ritmo.

EVOLUCIÓN