Modelo historia clinica psichiatrica.

...

- Estado de Conciencia: paciente consciente, interacción adecuada con el medio.

- Orientación: orientación global adecuada.

- Pensamiento: pensamiento lógico y coherente, de curso adecuado. Con respecto al contenido, se evidencias ideas de muerte y depresivas, que son repetidas de manera enfática..

- Afecto: modulado.

- Sensopercepción: adecuada y sin alteraciones durante la entrevista.

- Lenguaje: lenguaje corporal adecuado. Coherencia, emisión y progresión del lenguaje sin alteraciones.

- Memoria: memoria anterógrada, retrograda e inmediata conservadas.

- Atención: euprosexia permanente durante la entrevista.

- Conducta motora: no se evidenciaron alteraciones motoras durante el desarrollo de la entrevista.

- Funciones Mentales Superiores: cálculo adecuado, juicio crítico y raciocinio conservados.

- Inteligencia: adecuada.

- Prospección: deficiente, pues considera que su adicción a la marihuana no es patológica, argumenta que el consumo de ésta es normal. “La marihuana no es dañina”. Sin embargo, dice que está dispuesto a someterse a un programa de deshabituación en comunidad terapéutica.

- Insight: parcial, pues asume que realmente está enfermo pero no acepta que sea patológico su consumo de marihuana.

EXAMEN FÍSICO

Paciente en buenas condiciones de salud, sin signos de enfermedad orgánica. Signos vitales: PA 115/75 mmHg, FC 90/min., FR 18/min.; Cabeza y órganos de los sentidos sin alteraciones; Cuello central, sin adenomegalias; CP: murmullo vesicular de características normales, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos; Abdomen blando, de características normales; Extremidades normales, llenado capilar menor de dos segundos, no hay edemas, neurológico sin alteración.

FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA

Diagnóstico Multiaxial

EJE I:

1. TRASTORNO RELACIONADO CON SUSTANCIAS

Este paciente presenta un trastorno relacionado con varias sustancias. Los siguientes son los criterios DSM IV para dependencia:

Criterios DSM IV para dependencia de sustancias

Patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva a un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresados por 3 o más de los siguientes ítems, en algún momento de un período continuado de 12 meses.

1. Tolerancia.

2. Abstinencia.

3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.

4. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.

5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperación de los efectos de ésta.

6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.

7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos, recidivantes o persistentes que aparecen causados o exacerbados por el consumo.

El paciente cumple claramente con todos los criterios. No cumple criterios para abuso de sustancias, y no existe un patrón exclusivo de dependencia a un tipo específico de sustancia. El consumo en generalizado (marihuana, bazuco, inhalables).

Impresión diagnóstica

F19.24 Dependencia de varias sustancias. En curso, de moderada a grave, con dependencia fisiológica.

Diagnósticos diferenciales

Trastorno por Abuso de sustancias. Intoxicación por sustancias.

2. TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO INDUCIDO POR SUSTANCIAS

El paciente presenta sintomatología actual que siguiere que cursa por un episodio depresivo. Existe una relación franca entre la presencia de dichas manifestaciones y el previo inicio del consumo de sustancias . A continuación cito los criterios para el diagnóstico del trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias:

A. En el cuadro clínico predomina una notable y persistente alteración del estado de ánimo caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados:

- Estado de ánimo depresivo o notable disminución de intereses o del placer en todas o casi todas las actividades.

- Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable.

B. A partir de la historia clínica, la exploración física o los exámenes de laboratorio, hay pruebas de que (1) o (2):

1. Los síntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicación o abstinencia.

2. El empleo de un medicamento está etiológicamente relacionado con la alteración.

- La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo que no sea inducido por sustancias. (síntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia), etc.

D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

E. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Es claro que el paciente cumple con la totalidad de los anteriores criterios, siendo su sintomatología de predominio depresivo, con persistencia de ideas de muerte, intento de suicidio, tristeza, ideas de minusvalía.

Impresión diagnóstica

F19.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por otras sustancias (o desconocidas), con síntomas