HISTORIA CLINICA DATOS DE FILIACION

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TRATAMIENTOS Y-O INTERNAMIENTOS ANTERIORES

La primera vez que fui al doctor fue porque mi hermano decía que estaba enfermo, por las voces que solo yo escuchaba y me fastidiaban, el doctor al cual fuimos al inicio me receto unos medicamentos que solo me adormecía el cuerpo y me hacía dormir en todo el día. Deje de ir por el motivo que no me gustaban las pastillas, me sentía inútil de estar postrado sin hacer nada. Después de eso fuimos a otro doctor, el cual mi hermano Beto también me llevo, este doctor me receto muchas pastillas para tomar, tanto así que tomaba un aproximado de veinte cuatro pastillas al día, que eran ocho en la mañana, ocho en la tarde y ocho en la noche. Con estas pastillas fue muy distinto a las pastillas que me receto el primer doctor, porque a estas me volví adicto, me gustaba la sensación la cual dejaban estas pastillas en mí, así que me consumía más pastillas de lo que me había recetado el doctor, esta pastillas se llamaba respiridona.

EXAMEN MENTAL

- ACTITUD HACIA EL ENTREVISTADOR Y HACIA EL EXAMEN

Paciente se muestra vestido apropiadamente para la época del año y adecuada para la edad del paciente, en el momento de las preguntas se muestra seguro de las respuestas y colaborador, se puede persuadir que siente confianza hacia el doctor y hacia el resto del público, es abierto y hay un entorno de confianza, por el motivo de que no impuso ninguna queja a la presencia de los demás alumnos que estaban presente e incluso se ofreció a que le hicieran preguntas. En ningún momento ignoro al doctor con respecto a las preguntas que él le realizaba. Paciente muestra un tic en el momento que piensa o recuerda para respondes alguna pregunta, suele agarrar la ceja izquierda con su mano y pasar a frotarla.

II. ATENCION, CONCIENCIA, ORIENTACION

La atención de Victor era adecuada, puesto que no tuvo problemas para mantener la atención durante la entrevista, se encontraba atento a las preguntas del doctor y adicional de lo que este le decía, del mismo modo su actitud en general fue muy cooperadora. A la vez, su nivel de conciencia también era adecuado, puesto que el paciente se mostró lúcido y el saber del porque razón y para que está acudiendo al hospital. Además, al plantearle las respectivas preguntas con respecto a sus antecedentes y responderlas de maneras coherentes indicando el donde se encontraba y que estaba haciendo ahí en ese momento, también sabía que día de la semana era, que mes y el año, reconoce donde se encontraba y con quien estaba hablando. NO ES CONSCIENTE DE SU ENFERMEDAD ES UN PACIENTE PSICOTICO CAMBIA ESTO

- LENGUAJE (Aspectos formales)

Con respecto al lenguaje el paciente demuestra tener un lenguaje claro e entendible y conciso, y no obstruido. Responde sin trabarse a las preguntas realizadas, no se presenta ninguna deficiencia en el lenguaje, a la vez enfatiza bien las respuestas, brindado información necesaria para poder tratar el caso. No se acelera en el momento de que narra sus antecedentes y no es repetitivo a sus respuestas. Sigue un orden cuando cuenta sus antecedentes, por lo cual es claro y entendible su caso y se expresa bien, no se escucha pausas desde que comienza hablar para dar una respuesta.

- ESTADO AFETIVO: REACCIONES EMOCIONALES, ESTADOS DE ANIMO, ACTTUDES EMOCIONALES.

El estado afectivo de Victor es inestable debido a que está pasando por una depresión, por lo que su hermano lo considera un estorbo en la familia y este al percatarse de esto está pasando por una fuerte inestabilidad emocional. Además, el paciente reacciona agresivo cuando escucha voces que arremeten contra él, como insultándolo o faltándole el respeto a su persona. Sin embargo, el paciente menciona que si no escucha que nadie se mete con él, él no tiene por qué reaccionar agresivo o irritable. Su actitud emocional en general es una persona pasiva, no podemos decir que es una persona alegre ya que está pasando por una fuerte etapa de su vida. Se considera que es una persona muy tranquila.

V .-PENSAMIENTO

El paciente tiene un pensamiento conciso con respecto a la situación que está pasando, a la vez es consciente de que está enfermo. Pero debido a lo que está padeciendo, él piensa que la gente le quiere hacer daño, que quiere arremeter contra su persona golpeándolo o faltándole el respeto. Además, en su pensamiento está, que estorba en su familia debido al problema que tiene, ya que debido a eso no puede trabajar y no puede aportar nada en su hogar.

VI .- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

El paciente es consciente donde se encuentra y sabe que padece de algún problema. Es por esta razón que acude a hospitales para que así pueda tratar el problema que tiene. Lo menciona a lo largo del relato sobre sus antecedentes. NO ES CONSCIENTE DE SU ENFERMEDAD

VII .- EVALUACION DE FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

El paciente no tuvo dificultades en el momento de responder las preguntas que se elaboraban, fue muy breve y conciso, en la comprensión el paciente no mostro dificultades en el momento de dar respuesta a la pregunta elaborada. A partir de esto se puede decir que la comprensión de la paciente es adecuada, además que esta no había sido alterado y esto también lo manifestó durante la entrevista, puesto que respondió de manera correcta. Finalmente, no se tuvo mucha información sobre todas las funciones mentales superiores debido a que no se trabajó con todos los ítems exactos en el momento de la entrevista, pero por ende a las respuestas de las preguntas elaboradas a tratar el caso el paciente demuestra que tiene una buena función mental de información y comprensión.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Según lo relatado por el paciente, este presenta aislamiento social y una mala interacción con las personas de su entorno, esto debido a que escucha que los demás hablan mal de él o que estos lo fastidian, suele escuchar voces que lo insultan cuando hay una multitud de personas. Debido a todo lo mencionado y a la información recolectada se puede diagnosticar que tiene una personalidad esquizoide, dicho trastorno mencionado está relacionado con la esquizofrenia que es lo que el paciente padece. A la vez, presenta un caso severo de adicción, esto se denota por la cantidad excesiva de cigarros que fumaba al día, que eran aproximadamente entre dos o tres cajetillas, así como el consumo excesivo de las pastillas.