HISTORIA CLINICA MIOMECTOMIA ABORTADA

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Aparato Respiratorio: BPMV en ACP, no ruidos anormales

Neurológico: LOTEP, GLASGOW : 15 ptos.

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, taquicárdicos.

Mamas: Blandas no dolorosas.

Abdomen: Globuloso, RHA (+), no doloroso

Genitales Externos: Enrojecimiento, dolor en los genitales, secreción clara amarillenta con un olor fétido.

Vagina: Mediana, con secreción sanguinolenta.

Cérvix: Dilatado, con tumoración de 4 x 4 mm de superficie irregular, de consistencia dura.

Útero: Posición AVF

Consistencia de Útero: Irregular. Móvil: Si Dolor: Leve a la palpación

EXAMENES DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO:

HTO: 18%

HB : 4.8 gr/dl

PAP: No realizado

COLPOSCOPIA: No satisfactoria, con alteraciones inflamatorias con dx de Miomatosis uterina abortado en HRDT.

ABP:

DATOS RELEVANTES:

- Sangrado intermenstrual excesivo ( hasta 15 días)

- Secreción vaginal amarillenta fétida

- Hb de ingreso: 4.8 gr/dl

- Palidez ++/+++

- Eco transvaginal ( dx miomatosis Uterina Abortado)

- Decaimiento

- Dolor suprapúbico tipo cólico

- UPM: 08/10/2015

- T. de cobre por 7 años

- RC: irregular hasta 8 días

- Cérvix dilatado, con tumoración de 4 x 4 mm de superficie irregular, de consistencia dura

- Útero de consistencia irregular con leve dolor a la palpación.

- Colposcopia: no satisfactoria con alteraciones inflamatorias

- Antecedente de Miomectomía hace 10 años

- Infertilidad

- Enrojecimiento genitales externos

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PROBLEMAS DE SALUD:

- Anemia severa (1,3,4,6,10)

- Sangrado Uterino Anormal (1,7, 8, 9,10)

- DX Miomatosis Uterina Abortada( 5, 11,12,13,14,15)

- Secreción vaginal Amarillenta Fétida ( 2,16)

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA:

- Anemia Severa por pérdidas ( Hb : 4.8 gr / dl)

- Infección Cervicovaginal por Tricomoniasis

- HUA: Miomatosis Uterina PAL 1 (SM) M - COEIN

TRATAMIENTO PREOPERATORIO

- Reposo pélvico

- Dieta blanda

- Liquidos claros

- CFV cada 4 horas

- Control de Sangrado uterino cada 3 horas

- Hto, Hb, glucosa, creatinina, grupo y Factor Rh, TP, TPT

- Transfusión de 2 paquetes globulares

- Na Cl 9% x 1000

- Ceftriaxona 1 gr EV c /8 horas

- Clindamicina 900 mg EV C/ 8 horas

- EKG: Riesgo quirúrgico

- Colposcopía

Intervención quirúrgica

Histerectomía abdominal total + salpingooforectomía izquierda (ovario izquierdo, trompa izquierda)

Tratamiento post operatorio

Hospitalario:

- Dieta blanda

- CFV cada 6 horas

- NaCl 9 % x 1000 :30gr por lt

- Sonda Foley n° 18

- Líquidos claros 6 horas post intervención qx

- Revisión y Limpieza de Herida operatoria cada 6 horas

- Clindamicina 900 EV c /8 hrs

- Hto, hb

- Ceftriaxona 1 gr c/12 hrs

- Transfusión Sanguiniea si lo re quiere

- Tramadol / ketorolaco condicional al dolor

- Deambulación Temprana

SOAP POST OPERATAORIO:

S: Leve dolor en herida operatoria.

O: Signos vitales estables: P/A: 110/60 mmHg, FC: 79 lpm, FR: 18 rpm, T°: 36.5 °C

AREG, AREH, AREN, ventilando espontáneamente.

Piel: Palidez ++/+++, llenado capilar

Aparato CV: RCRR, no soplos.

Aparato Respiratorio: BPMV, no ruidos anormales.

Abodmen: Doloroso a la palpación profunda en hipogastrio.

A: Paciente post HAT refiere dolor intenso para lo cual se administró Ketorolaco no cediendo dolor, a unas horas dolor se intensifica, por lo cual se le administra Tramadol 100mg SC, refiere luego presentar náuseas y vómitos para lo cual se le administra Ondansetron 50 mg.