Historia Clinica Colecistitis crónica calculosa

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de su casa es bloque , techo de zinc y piso cemento , pequeña, consta de agua, luz, sanitario viven 5 personas y tiene 2 habitaciones ubicado en la zona urbana paciente

Hábitos: Paciente niega usos Alcohol drogas y tabaco, no realiza deporte

Dieta Descripción de tiempos de alimentación:

• Desayuno (Frutas)

Almuerzo (Arroz, carne, frijoles y ensalada)

Cena (frijoles, quesos, mantequilla, tortillas huevo)

Frecuencia de consumo alimentos nutritivos: Verduras 3 veces por semana, leche 4 veces por semana, huevos 2 veces por semana, carnes 3 veces por semana

ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS Y ALERGICOS

Paciente afirma tener completo su esquema de vacunación del PAI , Niega alergia

Examen Físico

Apariencia General

Paciente femenina que cursa la tercera década de la vida, cuya edad aparente concuerda con la edad real, lucida, consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, en posición sin preferencia durante el interrogatorio, de biotipo asténico, buen estado nutricional, viste ropa intrahospitalaria, cooperadora, lenguaje apropiado, luce agudamente enfermo.

-Signos Vitales

Presión arterial: 100/60 mmHg Frecuencia respiratoria: 16 rpm

Frecuencia cardíaca: 83 lpm Pulso: 83 lpm

-Cabeza: Normocefálico, cráneo simétrico, no masas, no lesiones, poca cantidad de seborrea, cabello de color negro, de buena implantación, grosor normal, distribución normal, no ectoparásitos.

-Cara: No desviación de comisura labial, no edema facial, no edema periorbitario, no masas, no cicatrices.

-Cejas: Buena implantación, con población normal, no ectoparásitos.

-Parpados: Simétricos no dolor, no inflamación, no edema, no hematoma, no cicatrices, no ptosis, no epífora.

-Ojos: Simétricos, iris café, esclerótica de coloración ictérica, presencia de pinguécula, pupilas isocóricas, reactivas, no secreción.

-Oídos: Pabellones auriculares simétricos, de implantación normal, no deformidades, no hemorragia, no masas, no dolor a la palpación.

Conducto auditivo externo derecho e izquierdo permeables, sin hiperemia, poco cerumen, no secreciones, no presencia de cuerpos extraños

-Nariz: Simétrica, tabique nasal central, no desviaciones , no deformidades del ala de la nariz, con aleteo nasal, no cianosis, mucosa nasal hidratada, con poca mucosidad, cornetes escasamente visibles, senos para nasales indoloros con transiluminación, no presencia de obstrucción.

-Boca: Simétrica, de color rosada, no desviación de la comisura labial, labios secos en su parte externa, no queilitis, no queilosis, mucosa hidratada, no ulceraciones, no gingivorragia, no presencia de piezas dentales, lengua con placa blanca, no ulceras.

-Garganta: Paladar sin ulceras, úvula central, de color rosado, amígdalas de tamaño y color natural, no presencia de exudados, no ulceraciones

-Cuello: Simétrico, no ingurgitación yugular, no masas, no cicatrices, no puntos dolorosos, glándula tiroides no palpable, no adenopatías, no se auscultan soplos.

-Tórax: Simétrico, no masas, no lesiones, no utilización de músculos accesorios de la respiración, tipo respiratorio costo abdominal, ritmo respiratorio adecuado, no signos de dificultad respiratoria, no sensibilidad, no enfisemas subcutáneos, no frémitos, elasticidad torácica simétrica normal, expansibilidad pulmonar simétrica normal, vibraciones vocales simétricas sin alteración, sonoro a la percusión, murmullos vesicular simétrico normal, no presencia de ruidos pulmonares adventicios patológicos.

-Corazón: Choque de punta no visible, no presencia de reflejo hepatoyugular, choque de punta no palpable, no frémito vibratorio, R1 y R2 presentes, de ritmo, tono y amplitud normal, no se auscultan R3, R4, no soplos.

-Abdomen: Simétrico, plano , con cicatriz umbilical central, no se observa circulación colateral, no equimosis, no lesiones, no se observan masas, no estrías, ruidos intestinales presentes con una frecuencia de 10 por minuto, no se auscultan soplos, sensibilidad a la palpación profunda.

Hígado: Tamaño: LAA 9cm, LMC 6cm, LPD 4cm, percutible, de consistencia firme, bordes y superficies lisas, no sensible, signo de Murphy negativo.

Bazo: No palpable, percutible a nivel de la línea axilar anterior izquierda, sin aumento de tamaño, no sensible.

Riñones: Puño percusión negativa, no palpables

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-Extremidades: Simétricas, no lesiones, no dolor, no deformidades, no rigidez, pulsos normales, palpables, de buen tono y amplitud.

-Piel: Cicatrización y pigmentación por prurito, no dermatitis, no erupciones cutáneas, no petequias, no equimosis, no lesiones evidentes, no tumoraciones, llenado capilar < de 3 segundos en miembros superiores e inferiores.

Examen Neurológico

I. Estado Mental

Glasgow 15/15

Paciente masculino, de edad aparente acorde a la cronológica, aseada, vestida con ropa intrahospitalaria, amable, no perturbada, facie compuesta , con un tono de voz adecuada, con pronunciación clara.

Se encuentra orientado en tiempo, espacio, persona, sin alteración en memoria a corto y largo plazo. Juicio de realidad presente.

Paciente desconoce el origen de su enfermedad, sin embargo reconoce que necesita tratamiento terapéutico, quirúrgico, farmacológico, y la colaboración de su familia.

II. Pares Craneanos

a. I NC: No presenta alteración a la olfacción en las dos fosas nasales, el paciente reconoce olores comunes (café, mentolina).

b. II NC: Campo Visual: 180 grados, con un metro de distancia del espacio aéreo de sus ojos. Fondo de ojo: no evaluado por condiciones ambiente.

c. III, IV, VI NC: Presente Reflejo consensual y acomodación, pupilas isocóricas, presenta reacción pupilar con midriasis y miosis,