Pae formativo

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NUTRICIONAL–METABOLICO: El paciente actualmente tiene dieta corriente, no tiene problemas con la deglución, buen estado nutricional, temperatura corporal de 37.0 ºC.

ELIMINACIÓN: El paciente manifiesta tener buenas deposiciones 2 veces al día en la mañana y tarde de consistencia dura, sin ningún tipo de dolor y orina dependiendo la cantidad de líquido que ingiera.

ACTIVIDAD Y EJERCICIO: Realiza ejercicio, es independiente para la alimentación, baño, aseo, vestido, movilidad en cama. Tensión arterial 120/80

DESCANSO Y SUEÑO: Manifiesta que duerme bien, en la tarde y toda la noche.

COGNITIVO-PERCEPTUAL: No tiene dificultad para escuchar, no utiliza gafas.

ROL Y RELACIONES: Actualmente vive con su mama, hermano y abuelos , tiene pocos amigos y de más familiares con quienes tiene una buena relación y cuenta mucho con ellos.

AUTOPERCEPCION- AUTOCONCEPTO: Se acepta tal cual y como es, y está feliz de ser como ella es.

SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN: Manifiesta que nunca ha tendido problemas.

ADAPTACION TOLERANCIA AL ESTRÉS: Cuenta con su familia para afrontar los problemas que se le presenten.

VALORES Y CREENCIAS: Manifiesta creer en Dios y es católico, y pocas veces asiste a la iglesia.

- REVISON POR SISTEMAS

Examen Físico

Signos Vitales TA 120/80 FC 62’ FR 17’ T 37.0ºC

PIEL Y ANEXOS: Piel un poco reseca

CABEZA, CARA Y CUELLO.

Sin alteración.

TORAX

Sin alteración.

ABDOMEN

Sin alteración.

EXTREMIDADES.

A la inspección se observan miembros superiores simétricos canalizados en MSD, miembros inferiores simétricos, MSD con férula suropedica inmovilizada.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

Glasgow

15/15

Apertura de ojos

4

Respuesta verbal

5

Reacción motora

6

Resultado: Sin déficit neurológico Glasgow 15/15.

PARES CRANEALES.

PARES CRANEALES.

ESTADO.

Nervio olfatorio (I).

Normo funcional, puede percibir y reconocer los olores

Nervio óptico (II).

Normo funcional, tiene buena visión de lejos y de cerca

Nervio oculomotor, troclear y abducen (III, IV, V).

Pupila miotica por reflejo a la luz, tiene movimientos oculares normales.

Nervio trigémino (V).

Normofuncional, percibe las sensaciones dolorosas, y sus movimientos masticatorios son normales, presencia del reflejo corneal.

Nervio facial (VII).

Parpados inferiores simétricos, no hay aplanamiento del pliegue nasolabial, ni desviación de la comisura labial, no hay presencia de tics, el paciente alza las cejas, cierra sus ojos y los abre con facilidad, silva, infla las mejillas con aire.

Nervio vestibulococlear (VIII).

Su audición es del todo buena, al momento de valorar su audición colocando el reloj al lado de su oreja pudo escuchar tic-tac del reloj en los dos oídos.

Nervio glosofaríngeo y vago (IX, X).

Normofuncional, puede deglutir sin ningún problema.

Nervio espinal (XI).

Normofuncional, tiene movimiento de cabeza y cuello sin dificultad.

Nervio hipogloso (XII).

Movimientos de la lengua sin problemas.

SISTEMA MOTOR

Paciente diestro, coordina sus movimientos, buen estado nutricional.

SISTEMA SENSITIVO

No presenta alteraciones, es capaz de responder a los diferentes estímulos (táctil, dolorosos).

SIGNOS MENINGEOS.

Presentes.

- EXAMEN MENTAL

Inicio de la relación: Al observar al señor me di cuenta que se encontraba acostado, en posición decúbito dorsal, consciente, fue amable y colaborador conmigo. Pude ver que el paciente estaba limpio y aseado, sin vestimenta, persona agradable, sencilla y que requería de atención de mi parte.

PORTE:

Edad Aparente: 60 años Edad Real: 80 años Peso: ¿? kl

Talla: ¿? cm

Actitud: Paciente tranquilo, colaborador, amigable, respondio cada una de las preguntas que le hacía y colaboraba en cada una de las actividades de cuidado que realice.

Orientación: Paciente orientado en persona y espacio, y tiempo, sabía dónde estaba, sabía que tenía, sabía que día era.

Atención: El señor siempre estuvo atento a cada una de las cosas que le preguntaba, colaboro conmigo y dispuesto a escucharme las indicaciones que le daba.

Lenguaje: Presenta un lenguaje comprensible.

Actividad motora: Coordina sus movimientos con lo que quiere expresar y dar a entender, es capaz de explicar y señalar.

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