Historia clinica PAUTA DE VALORACIÓN DE LA PERSONA COMO CENTRO DE CUIDADO ENFERMERO SEGÚN DOROTHEA OREM

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OBJETIVO ESPECÍFICO:

- Identificar los padecimientos o enfermedades que afectan el desarrollo del paciente y del producto.

- Valorar la etiología y la causa que la conllevan a este mal, y asegurar que no alteren o se agudicen sus condiciones patológicas o de salud.

- Proporcionar el apoyo emocional, para el auto cuidado de su embarazo y desarrollo del mismo.

- Proporcionar o aplicar el proceso de enfermería para su pronta recuperación.

- Crear un ambiente favorable a su entorno, para su óptima recuperación.

- Aplicar las actividades de ejercitación para un buen control de su embarazo.

- Conocer su historia y antecedentes para determinar si es genético

- Conocer sus características familiares y personales

- Identificar sus signos vitales y frecuencia cardiaca fetal.

- Enseñarle los cuidados que debe llevar durante el embarazo y sobre lactancia materna para alimentar a su bebé.

- Educarle sobre nutrición, higiene y actividades y reposo que debe tener

PROCESO ENFERMERO:

“Es un método sistemático de brindar cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos (…) de forma eficiente” (Alfaro, 1999:4).

CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO ENFERMERO:

Es un método porque es una serie de pasos mentales a seguir por la enfermera (o), que le permiten organizar su trabajo y solucionar problemas relacionados con la salud de los usuarios, lo que posibilita la continuidad en el otorgamiento de los cuidados; por tal motivo se compara con las etapas del método de solución de problemas y del método científico

Es sistemático por estar conformado de cinco etapas que obedecen a una orden lógico y conducen a logros de resultados (valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación)

Es humanista por considerar al hombre como un ser holístico (total e integrado) que es más que la suma de sus partes y que no se debe fraccionar.

Es intencionado porque se centra en el logro de objetivos, permitiendo guiar las acciones para resolver las causas del problema o disminuir los factores de riesgo; al mismo tiempo que valora los recursos (capacidades), el desempeño del usuario y el de la propia enfermera (o).

Es dinámico por estar sometido a constantes cambios que obedecen a la naturaleza propia del hombre.

Es flexible porque puede aplicarse en los diversos contextos de la práctica de enfermería y adaptarse a cualquier teoría y modelo de enfermería y

Es interactivo por requerir de la interrelación humano- humano con el (los) usuario (s) para acordar y lograr objetivos comunes.

QUE ES LA VALORACIÓN:

Es la primera etapa del proceso enfermero que nos permite estimar el estado de salud del usuario, familia y comunidad. Con la valoración se reúnen “todas las piezas necesarias del rompecabezas (…)” (Alfaro 1999:30) correspondientes a respuestas humanas y fisiopatológicas con lo que se logra el conocimiento integral de la persona o grupo.

La valoración como proceso continuo proporciona información valiosa del usuario, permitiéndose emitir juicio sobre el estado de salud a partir de la identificación de problemas reales y de riesgo, y de los recursos Capacidades) existentes para conservar y recuperar la salud.

Son tres los pasos que se deben realizar en la etapa de valoración:

1.- Recolección de la información

2.- validación de la información.

3.- Registro de la información.

RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN:

Da inició desde el “primer encuentro con el usuario, y continuar en cada encuentro subsiguiente hasta que la persona sea dada de alta”, (Alfaro 1999:30) por lo que es indispensable aprovechar cada momento en que se esté con el usuario y su familia para recolectar datos que nos permitan conocerlos.

Para obtener la información se recurre tanto a fuentes directas como indirectas. Son fuentes directas primarias el usuario y su familia (ellos constituyen la principal fuente de información), los amigos y otros profesionales del área de la salud son fuentes directas secundarias porque aportan datos valiosos sobre el usuario y su familia. Las fuentes indirectas de información a las que también se debe recurrir son el expediente clínico y la bibliografía relevante.

Es indispensable contar con una guía durante la recolección de la información, para seguir una metodología específica durante la valoración, evitar omisiones y facilitar a la vez la agrupación de datos.

Esta guía debe considerar: datos bibliográficos del usuario y familia (ejemplo: nombre, edad, estado civil, ocupación, religión etc…), antecedentes familiares de enfermedad (ejemplo: enfermedades anteriores, enfermedades de la familia, enfermedad actual, tratamiento medicamentoso etc…) y los datos para el examen físico.

La recolección de los datos del usuario puede ser general y específica (focalizada); así primero tendrá un conocimiento de todos los aspectos relacionados con el estado de salud y una vez detectado un problema real o de riesgo centrar la valoración en área específica.

TIPOS Y FUENTES DE DATOS:

Durante la valoración el profesional de enfermería recoge cuatro tipos de datos: subjetivos, objetivos, históricos y actuales (Iyer 1997:36). Los datos subjetivos son aquellos que el usuario nos refiere y que manifiestan una percepción de carácter individual (ejemplo: el dolor, el temor, la debilidad, la impotencia, etc,…). Son datos objetivos la información que se puede observar y medir a través de los órganos de los sentidos (ejemplo: la frecuencia cardiaca, el color de piel, el peso y la talla, la tensión arterial, la presencia de edema etc,…) Los datos históricos se refieren a hechos del pasado y que se relacionan con con la salud del usuario (ejemplo: antecedentes familiares y personales de enfermedad, conductas