Historia clinica.

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Paciente masculino de 34 años de edad, referido de cemain Altamira al servicio de medicina interna de este hospital por adquirir dolor en rodilla izquierda y debilidad por una caída debido a una reciente operación y mal tratamiento. Refiere que desde hace 2 meses cursa con un cuadro clínico de fiebre alta, escalofríos , tos y dolor abdominal (5/10 EVA) estatico no aumenta ni disminuye sin automedicación , acompañado de paralisis en mitad izquierda del cuerpo y ausencia de voz.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.-

APARATO DIGESTIVO:

- Boca seca, nauseas, dolor en epigastrio , meteorismo y flatulencias , prurito cutáneo en todo el cuerpo y presencia de constipacion

APARATO CARDIOVASCULAR:

Hipertensión , irregularidad en valvula mitral nno se refirió diagnostico, electrocardiogramas normales

APARATO RESPIRATORIO:

Presencia de tos y disminución de la voz

APARATO URINARIO:

No presenta dolor, manifiesta la orina sin olor anormal, color ambar habitual, en cantidad normal sin incontinencia, realizando 2 micciones al dia

APARATO GENITAL:

Características fenotípicas de acuerdo a la edad y al genero , con vello púbico de distribución ginecoide con testículos en saco escrotal.

APARATO HEMATOLOGICO:

Normal

SISTEMA ENDOCRINO:

- Hipertension

- Cambios en temperatura (refiere que le da mucho calor)

SISTEMA OSTEOMUSCULAR:

Presencia de dolor en pierna y brazo izquierdo

SISTEMA PSIQUIATRICO:

- Presencia de depresión

- Cambios de animo

- Cefaleas momentaneas

SISTEMA SENSORIAL:

Refiere agudeza visual, usa lentes de contacto

PSICOSOMATICO:

Refiere ansiedad

EXPLORACION FISICA

HABITUS EXTERIOR

- Constantes vitales y somatometria

- Presión arterial 110 / 80

- Pulso 78 latidos por minuto

- Respiración 17 revoluciones por minuto

- Temperatura 36°

- IMC = NO SE REFIRIO INFORMACION

- ICC =

Peso NO SE REFIRIO INFORMACION

Estatura NO SE REFIRIO INFORMACION

Paciente con edad aparente igual a la cronológica, complexión media mesomorfica , se encuentra postrado en cama , orientado en sus tres esferas , 80% cooperadora , sin fascies ni tegumentos caracteristicos, normohidratada con buena coloración en fascies y tegumentos , sin dependencia de oxigeno actitud desanimada.

- Cabeza

Normocefala sin presencia de endostocis y exosticis , cabello bien implantado , negro, nutritivo al igual que la piel .

- Ojos

REFLEJO MOTOR: presente

REFLEJO CONSENSUAL: presente

ACOMODACION: presente

- Fondo de ojo: Normal (miopía/astigmatismo)

- MOVIMIENTOS OCULARES: Presente

- AGUDEZA VISUAL: Presente

- Nariz

Central , narinas permeables , sin alteración

- Faringe

Sin presencia de anormalidades ,mucosa oral desidratada , labios de forma normal con leve palidez , encías normales sin presencia de anormalidad

- Oído

Sin presencia de anormalidades con membrana timpánica

- CUELLO

INSPECCIÓN :

- Cuello cilíndrico, simétrico con movimientos de lateralización, flexión y extensión normales.

- Piel de buena coloración, presencia de ingurgitación yugular normal , sin lesiones y coloración de la piel normal

PALPACIÓN:

Palpación de tiroides normal

Pulso carotideo presente

No hay presencia de adenopatías

No hay presencia de ganglios

AUSCULTACIÓN:

pulso carotideo presente sin presencia de soplos

foco aórtico y pulmonar se encuentran normales sin arritmias

- TORAX

INSPECCION:

Longilineo

PALPACION:

Amplexion y amplexacion normal

Vibración vocal normal

PERCUSION:

Claro pulmonar normal

AUSCULTACION:

Ruidos pulmonares y respiratorios bien ventilados sin dificultades respiratorias

- ABDOMEN

INSPECCION:

Abdomen globoso por panículo adiposo

AUSCULTACION: