Ejemplo de Historia clinica de paciente hiperglucemico.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

PESO ACTUAL

TALLA

FC

TEMPERATURA

RESPIRACIÓN

65.400Kg

1.58

220/100

35.8

24

INSPECCIÓN GENERAL

CABEZA Y CUELLO

Normocéfalo sin ectoparásitos, cuero cabelludo sin presencia de cicatrices o heridas. Cabello lacio negro, corto de adecuada implantación. Frente normal, sin lesiones.

Cejas en número de dos, íntegras en cabeza, cuerpo y cola, sin parásitos. Pestañas integras, parpados íntegros, sin ptosis, sin orzuelo o chalazión, sin alteraciones del aparato lacrimal, sin epífora, sin exudados purulentos.

Ojos en número de dos, con esclerótica blanca opalescente, conjuntiva sin hiperemia de color rosado, iris de color castaño oscuro, pupilas isocóricas, presencia de reflejos fotomotor.

Nariz sin desviación del tabique nasal, mucosa normohidratada, con ligera secreción.

Orejas de adecuada implantación sin alteraciones en su morfología, pabellones auriculares normales, conducto auditivo externo integro con cerumen escaso, sin presencia de cuerpos extraños

Boca con labios íntegros sin lesiones, sin presencia de infecciones, no hay desviación de comisuras, cavidad oral con mucosa normohidratada, lengua central de tamaño acorde a cavidad oral, con movilidad integra. Úvula central sin desviaciones, reflejo nauseoso presente, faringe sin alteraciones.

Cuello corto, intermedio. Con coloración con respecto al cuerpo, sin lesiones primarias o secundarias, no se observan adenomegalias, o bocio. A la palpación sin adenomegalias, pulsos locales presentes. A la auscultación pulsos carotideos sin alteraciones, sin soplos. Movilidad de la zona adecuada.

TÓRAX

Normolíneo, con coloración de acorde al resto del cuerpo, sin datos heridas o cicatrices.

A la palpación sin masas, movimiento de amplexión y amplexación presentes, revelan sincronía de movimientos torácicos, no hay presencia de ganglios regionales axilares, sin adenomegalias

Percusión con ruido claro pulmonar.

Auscultación sin presencia de sibilancias, precordio rítmico sin agregados. Focos cardiacos sin agregados.

ABDOMEN

Coloración acorde al resto del cuerpo, con cicatriz umbilical central.

Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, depresible y blando

A la palpación hay presencia de dolor en región de flanco izquierdo sin irradiación

No hay presencia de hepatomegalia, ni visceromegalias, si datos de dolor en el resto de los cuadrantes

Percusión con presencia de matidez en reborde hepático y timpanismo.

A la auscultación hay peristalsis presente y normal.

GENITALES

Referido

EXTREMIDADES

EXTREMIDADES TORÁCICAS

Presentes en número de dos, simétricos, sin alteraciones en la superficie, coloración acorde al resto del cuerpo, no hay presencia de inflamación en los ganglios axilares, movimientos de abducción, aducción, flexión y extensión en buen estado, pulso humeral y radial palpable, llenado capilar inmediato, sin micosis superficiales.

EXTREMIDADES PÉLVICAS

Presentes en número de dos, no hay limitación al movimiento de flexión, extensión, abducción y aducción, no hay presencia de edema, sin micosis superficial, llenado capilar inmediato

Desviación del 2 ortejo del pie izquierdo

COLUMNA VERTEBRAL

Sin limitación al movimiento de flexión y extensión, no hay alteraciones en las curvaturas vertebrales, sin lordosis, cifosis, escoliosis.

PIEL Y FANERAS

Presenta piel con buena coloración en las palmas de las manos, presencia de onicomicosis en manos y pies, el cabello se encuentra humectado, con buena implantación en el cuero cabelludo, mucosa oral humectada, faringe sin alteraciones.

NEUROLÓGICO

No hay pérdida de conciencia, ligeras alteraciones en el ciclo de sueño-vigilia, hay presencia de reflejo pupilar consensual, de acomodación, no hay presencia aparente de hipoacusia.

DIAGNOSTICO DE INGRESO

Hiperglucemia

EXAMENES DE LABORATORIO

- BH, QS, EGO

DIAGNOSTICO : Hiperglucemia

PLAN

NOMBRE Y GRADO DE QUIEN ELABORA

Grado: Grupo:

NOMBRE Y FIRMA QUIEN REVISA