Historia clinica paciente pediatrico

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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Genitourinario:

No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de coloración ámbar y olor sui géneris, no hay incontinencia. Refiere que diariamente orina 3 veces al día, cantidad aproximada de 500 ml al día, aumenta al ingerir líquidos, disminuye al no ingerir líquidos.

Aparato Digestivo:

Evacua 2 veces al día, a veces con dificultad, escala de Bristol tipo 2 y 3, de color café oscuro, cantidad no cuantificada, con olor sui generis, aumenta al ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento. La paciente refiere que presenta hemorroides externas, desconoce la fecha de aparición y solo presenta dificultad para limpiar la zona después de una evacuación.

Refiere que presentó desde hace dos días 4 evacuaciones con sangre fresca al final de la evacuación acompañadas de dolor abdominal y náuseas.

Aparato Cardiovascular: No se reporta cianosis, palpitaciones y dolor precordial.

Aparato Respiratorio: Presencia de disnea ocasional generalmente iniciada por tiempo de reposo prolongado.

Sistema Locomotor: No hay disminución de la capacidad motora.

Sistema Tegumentario: Refiere piel seca y áspera ocasional, que disminuye al usar crema.

Sistema Nervioso: No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias, parestesias, convulsiones, trastornos de los esfínteres, conciencia y conducta, sueño, risa. Se refieren cefaleas ocasionales que disminuyen con el reposo.

Sistema Endócrino: Refiere intolerancia ocasional al calor y aumento de peso.

Órganos de los sentidos:

No hay disminución de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia, ni otorrea. Refiere uso de lentes desde hace dos años y miopía en ambos ojos. La paciente niega tener anomalías tales como: ceguera súbita, fotofobia, visión múltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalías en la secreción lagrimal.

Psiquiátrico: Refiere ansiedad ocasional, atribuible a las labores de la escuela.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos Vitales

Temperatura 36 °C

Tensión Arterial 110/70 mm de Hg.

Frecuencia Respiratoria 20 rpm

Frecuencia Cardiaca 85 lpm.

Talla 1.50 m.

Peso: 56 kg

EXPLORACIÓN POR REGIONES

Inspección general

Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparente acorde a la cronológica, constitución media, tipo orgánico endomorfo, de actitud voluntaria, facie no dolorosa, sin movimientos anormales, abdomen globoso a expensas panículo adiposo, marcha no valorada a expensas de reposo, conducta apropiada, con estado de conciencia adecuado al medio que lo rodea, sin ruidos anormales y sin olores característicos.

Cabeza

A la inspección cráneo tipo normocéfalo, central, cabello de implantación regular y uniforme, largo, color castaño, ondulado y seco, con buena higiene. A la palpación sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales (preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Movimientos activos y pasivos posibles en su máxima extensión coordinados con buen tono muscular.

Ojos

A la inspección párpados presentes con hendidura palpebral de tamaño regular, con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara, apertura palpebral simétrica con buena dirección, movimientos oculopalpebrales bien coordinados. Pestañas superiores e inferiores presentes con implantación normal. A la palpación con buen tono muscular de los párpados, tono ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color rosa claro, conjuntiva bulbar y esclera color blanco, cornea transparente y brillante. Reflejo corneal de oclusión presente. Iris de color café, pupilas redondas e isocoricas, reflejos fotomotor, consensual y de convergencia presentes y normales.

Oídos

A la inspección orejas medianas, con implantación normal, buen estado de superficie, coloración igual al resto de la cara, simétricas, sin dolor a la palpación de pabellón y mastoides. A la otoscopia los conductos auditivos se encuentran permeables, escaso cerumen, conducto sin lesiones aparentes. A la inspección de membrana timpánica: integra, color aperlado, se observa el triángulo luminoso sin lesiones aparentes.

Nariz

Nariz central, simétrica, narinas permeables sin secreciones, mucosa nasal sin alteraciones.

Boca y faringe

Hendidura labial mediana y horizontal, labios rosados, íntegros, húmedos, sin movimientos anormales. Encías sin datos de inflamación y sin salida de sangre o pus. Paladar duro integro, mucosa rosada, hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, móvil y úvula central. Se observa dentadura completa. Lengua húmeda de coloración rosácea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal.

Cuello

Cuello mediano, cilíndrico, con buen estado de superficie, color igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensión, bien coordinados, buen tono muscular. A la palpación tráquea central y desplazable, no se palpan adenomegalias, pulsos carotideos sincrónicos y homócrotos, no se observan datos de ingurgitación yugular.

Tórax

Tipo normolíneo, buen estado de superficie, coloración igual al resto del cuerpo, amplitud y simetría en movimientos respiratorios, amplexión simétrica, con buena amplitud. Amplexación superior, media, inferior, simétricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal, simétricas. A la percusión claro pulmonar en ambos hemitórax. A la auscultación murmullo vesicular simétrico en ambos hemitórax. Ruidos cardiacos rítmicos,