HISTORIA CLINICA de paciente de 81 años

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- Shock séptico de foco pulmonar

- NAC

- EPOC exacerbado

- AKI prerrenal

- ACxFA sin TACO

- ICC

- HTA

- DM2

- Obesidad

La clínica, debido al cuadro disneico exacerbado, la tos productiva con secreciones mucopurulentas, la odinofagia, el estado de compromiso general y los factores de riesgo como la edad, la hipertensión, la ICCFIV, la diabetes, la EPOC, la obesidad y la mala adherencia los tratamientos, indican que podría tratarse de un cuadro respiratorio. El examen físico permite una mejor orientación, al presentar, al examen pulmonar, vibraciones vocales disminuidas y matidez en ambos campos pulmonares hacia basal y crépitos difusos en ambos campos pulmonares, esto, junto al apremio ventilatorio, aseguran que la patología es de origen respiratorio (probablemente una infección viral o bacteriana de las vías aéreas), por lo que se pensaría en una NAC o una exacerbación del EPOC, se deberían pedir pruebas de imágenes y laboratorio para confirmar este diagnóstico. Como diagnóstico diferencial propondría un EPA, debido a los factores de riesgo que posee, como la ICCFIV, la HTA y la mala adherencia al tratamiento, esto junto con la clínica podría indicar que se trata de esta patología.

Los signos y síntomas ya explicados más la hipotensión hablarían de un shock séptico de foco pulmonar que, asociado a la disminución de la diuresis y a la IC como factor de riesgo, hacen pensar en un AKI prerrenal que debería ser apoyado por los exámenes.

Exámenes a pedir:

(A continuación se enumeraran los exámenes que se solicitarían y se informa como deberían estar sus resultados)

- Espirometría: FEV1/CVF posbroncodilatador que debería ser

- Gasometría arterial: una PaO2 50 mmHg

- Electrolitos: podrían mostrar una alteración en la natremia, fosfatemia o kalemia

- Glicemia: podría estar elevada debido a su patología de base

- Función renal: BUN, urea y creatinina podrían estar aumentados indicando falla renal, esto proporcionaría, además, una mejor estratificación de la paciente ya que permitiría aplicar el CURB-65. La FENa debería ser 20

- Cultivo del esputo, hemocultivo y un examen viral para descubrir la etiología

- Hemograma: Esperaría encontrar leucocitosis debido a cuadro inflamatorio, podría identificar además la presencia de alguna anemia

- PCR: aumentada

- Radiografía de tórax: Esperaría encontrar condensación difusa en ambos campos pulmonares, signos de bronquiectasias, cardiomegalia, costillas horizontalizadas y diafragma plano debido al EPOC.

- ECG: signos de FA (intervalos P-R irregulares, sin onda P, ondas f, QRS de morfología similar al QRS del ritmo sinusal)

Tratamiento:

- Hospitalizar debido a que tiene un CURB-65 > 2, según criterio ATS ingresar a UCI ya que es ATS IV, mantener monitorizada sus funciones vitales, instalar una sonda Foley y catéter venosos central

- Administrar volumen debido a la hipotensión, solución salina al 0,9% 1L

- Oxigeno suplementario para mejorar la posible hipoxemia del paciente y alcanzar una saturación del 88 – 92%

- Broncodilatadores beta agonista de acción corta como salbutamol, para la exacerbación de la EPOC

- Prednisona, está demostrado que acortan el tiempo de recuperación en exacerbaciones del EPOC, mejoran la función pulmonar y la hipoxemia arterial y disminuyen los riesgos de recaída precoz

- Insulina cristalina por la posible alteración de la glicemia que puede presentar la paciente

- Furosemida y espironolactona para promover la diuresis

- Tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y levofloxacino por el cuadro infeccioso

- Carvedilol y enalapril además de ácido acetil salicílico

- Dalteparina con tomboprofilaxis debido a la hospitalización y sus factores de riesgo