Historia clinica paciente con fatiga debida a disnea de medianos esfuerzos

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SIGNOS VITALES

Presión arterial: 120/70 Frecuencia cardiaca: 95ppm

Frecuencia respiratoria: 21 rpm Temperatura: 36°C

Peso: 60 kg Talla: 1.75 IMC:19.59

EXPLORACIÓN FÍSICA

Cabeza y cuello: se observa cabeza normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo. El cuello se observa simétrica, sin lesiones primaria ni secundarias en la piel. A la Palpación: se confirma inexistencia de lesiones, cabello con buena implantación, en el cuello no se aprecian cadenas ganglionares.

Ojos: no se observan lesiones primarias o secundarias en pien de la región palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiases, madarosis, pinguécula, enoftalmos, no se palpan zonas dolorosas.

Oídos: se observan pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones. No hay disminución de la capacidad auditiva, otalgia, acufenos y otorrea.

Nariz: se observa nariz simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz o cuerpo y alas nasales.

Boca: a la inspección labios con signos de palidez, comisuras labiales sin desviaciones. Paladar, encías y lengua pálidas.

Tórax: a la inspección pectus excavatum, ligera dificultad respiratoria, tiraje intercostal mínimo, a la palpación no hay alteraciones en ganglios axilares, a la auscultación, presencia de vibraciones vocales en todos los campos pulmonares, ruidos cardiacos audibles con buena intensidad y ritmo.

Abdomen: se observa abdomen simétrico, globoso a expensas de panículo adiposo, blando y depresible, sin presencia de cicatrices, No se observa circulación colateral. A la palpación no hay signos de hipersensibilidad cutánea, ni datos de irritación peritoneal, esplenomegalia grado II según escala de Boyd, hepatomegalia.

Extremidades: superiores: forma simétrica, longitud proporcional al resto del cuerpo, pulso facialmente perceptible. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones; sin presencia de parálisis o temblor.

Inferiores: forma simétrica y longitud en relación con el resto del cuerpo, pulso femorales, poplíteos y pedios sensibles a la palpación. Buena sensibilidad y movilidad de músculos y articulaciones. Signo de Godet positivo.

RESULTADOS, ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS

Laboratorios del 24-enero-2017 HB: 6.1 Eritrocitos: 1.79 Plaquetas: 492 000 Leucocitos: 423 600 Glucosa: 86 Urea: 40.7 Creatinina: 1.29 Ácido Úrico: No reportado M.C.H: 31.4 M.C. V: 100.7

TERAPEUTICA EMPLEADA

- Dieta blanda

- Solución fisiológica al 0.9% 1000 cc por 12 horas

- Medicamentos

- Omeprazol 40 mg iv c/24 hrs

- Furosemida 20 mg iv c/8 hrs

- Micronebulización con 1 cc de solución fisiológica al 0.9% + 2 cc de combivent

- Ceftriaxona 1 gr iv c/12 hrs

- Medidas generales

- Signos vitales por turno y cuidados especiales de enfermería

- Camilla con barandolas funcionales y familiar acompañante

- Puntas nasales a 3 lts por minuto

- Recabar laboratorios

- Tele de tórax

PROBLEMAS CLÍNICOS

Anemia normocítica, normocrómica.

Probable leucemia