HISTORIA CLINICA ALGOLOGICA

...

El dolor es:

Unilateral_____Bilateral______Simétrico______Irradiado______

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

ORGANOS DE LOS SENTIDOS:

VISION: Visión: Disminuida ( ) Normal ( ) Ceguera total ( ) Fosfenos ( ) Lagrimeo ( ) Ardor ( ) Secreción ( ) Prurito ( ) Glaucoma ( ) Ángulo: abierto ( ) Cerrado ( ) Catarata ( ) Ojo afectado: izquierdo ( ) Derecho ( ) otro:_________________________________________________________________

AUDICION Disminuida ( ) Normal ( ) Sordera total ( ) Prurito ( ) Secreción ( ) mareo ( ) vértigo ( ) Tinitus ( ) oído afectado: izquierdo ( ) Derecho ( )

OLFATO Disminuida ( ) Normal ( ) Abolición total ( ) Cacosmía ( )

GUSTO Disminuido ( ) Normal ( ) Abolición total ( )

TACTO Disminuido ( ) Normal ( ) Abolición total ( ) área:

Alodinia ( )

RESPIRATORIO

Disnea Si ( ) No ( ) pequeños esfuerzos ( ) Medianos Esfuerzos ( ) Grandes esfuerzos ( )

Insuficiencia respiratoria ( ) Intubación ET ( ) Traqueostomía ( ) Tumoraciones ( ) Rinitis ( ) Tos ( ) hemoptisis ( ) Secreciones bronquiales ( ) secreción posterior ( ) amigdalitis ( ) Fiebre ( ) Hipertermia no cuantificada ( ) Disfonía ( ) Afonía ( )

CARDIOVASCULAR Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Disnea ( ) aumento de la presión ( ) baja de presión ( ) Arritmia ( ) edema ( ) Cianosis ( ) úlceras vasculares ( ) insuficiencia venosa ( )

Edema Ms Is: SI ( ) NO ( ) + ( ) ++ ( ) +++ ( ) ++++ ( )

GASTROINTESTINAL

Evacuaciones: diarias ( ) cada tercer día ( ) cada semana o más ( )

Uso común de enemas evacuantes Si ( ) No ( )

Uso de laxantes diarios: Si ( ) No ( )

Diarrea Si ( ) No ( ) No. Evacuaciones/día _____

Gastritis ( ) úlcera gástrica ( ) duodenal ( ) colitis ( ) vómitos ( ) Náuseas ( ) Dolor ( ) localizado en:_____________

Dispepsia ( ) Cólicos ( ) distensión abdominal ( ) eructos ( ) Reflujo ( ) Hernia hiatal ( ) parásitos ( ) Melena ( ) Pujo ( )

Tenesmo ( ) Hemorroides ( )

GENITOURINARIO: Micciones por día _____ Nicturia _____ coloración: Normal ( ) oscura ( ) fetidez ( ) Disuria ( ) Hematuria ( ) Moco ( ) tenesmo ( ) pujo ( )Incontinencia ( ) goteo Terminal ( ) edema palpebral ( ) edema de Ms Is ( )

G:______P:_______A:_______C:_______ PAP._______________EX. DE MAMA: Normal ( ) Patológico ( ) Dx ___________________________________________

MENARCA:__________ RITMO: ___________ IVSA _________ FUM: ___________ MENOPAUSIA Si ( ) No ( ) Evolución___________ Sintomatologia Depresión ( ) Bochornos ( )

Terapia de remplazo hormonal ( ) Duración ______

Hemorragias ( ) Flujo vaginal ( ) Enfermedades de transmisión sexual Si ( ) No ( ) Cúal (es): _________________________HIV + ( ) - ( ) Evolución ___________

Relaciones sexuales extramaritales SI ( ) No ( ) Cuantas parejas sexuales

Otras_________________________________________________________________

NEUROLÓGICO Y MENTAL:

Convulsiones ( ) No. De crisis al mes ____ al año____ al día ____

Hemiparesia ( ) Cefalea tensional ( )

Migraña ( ) No. De crisis al mes ____ al año____ al día____

Parálisis facial ( ) Evolución ______

Neuralgia del trigémino ( ) Evolución ________ V1 ( ) V2 ( ) V3 ( )

Espasticidad ( ) Temblor: Si ( ) NO ( ) área:__________________________ Demencia ( ) tipo ________________ Evolución ____________

Depresión menor ( ) mayor ( ) Psicosis ( ) Neurosis ( ) Ganancias secundarias ( ) a _______________________________________________________________

Patrón de sueño________________________________________________________

Minimental: ___/30

Otro:_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

MUSCULOESQUELÉTICO

Dolor muscular generalizado ( ) Artralgias generalizadas ( ) Artralgias en __________________ Adinamia ( ) Astenia ( ) Edema articular ( ), edema partes blandas ( ) Dolor óseo ( )

Metástasis ( ) localización___________________________

Esguince ( ) localización _______________

luxación ( ) localización _________________________________

Puntos gatillos: Número _____ dolorosos ( ) localizados en ____________________ Crepitación ( ) en el área de__________________________,

Inflamación de articulación: ( ) área:________________________

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:

TABAQUISMO ( ) _______________

INGESTA ALCOHOL ( ) ______________

DROGAS ( ) cuáles_____________________

ALIMENTACION Calidad: Buena ( ) Mala ( ) Regular ( ) Alta en grasas ( ) alta en carbohidratos ( ) alta en proteínas ( ) Balanceada ( ) dieta de diabético ( )

VIVIENDA: con todos los servicios ( ) carece de los servicios básicos ( ) iluminada ( ) ventilada ( ) baño propio ( ) mascotas _______________________dentro de la casa ( ) fuera de la casa ( ) vive solo ( ) vive con la familia ( ) No. De habitantes en casa ( ) hacinamiento ( )

HIGIENE PERSONAL: buena higiene ( ) mala higiene