Proceso de atencion de efermeria

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Exploración Física

1) Aspectos Generales

El paciente aparenta su edad a la cronológica, y descuida su higiene personal.

2) Somatometria

Somatometria: Peso: 59kg, Talla: 1.65m, IMC: 23

3) Signos Vitales

El paciente presenta los siguientes signos vitales: Temperatura corporal: 36.9°, Frecuencia cardiaca: 65/min, Frecuencia respiratoria: 20/min, Tensión arterial: 130/70 mm/hg

Exploración Física (cefalocaudal)

A la exploración en el paciente se encontraros los siguientes hallazgos:

- Piel

Color a perlada, resequedad en las 4 extremidades, con lesiones dérmicas y una ulcera por presión en la parte superior del glúteo derecho.

- Cabello

Cinco centímetro de longitud, color negro de textura suave, sin mal olor, presencia de alopecia, presencia de canas, de un grosor delgado y sin presentar ningún tipo de infección.

- Uñas

Uñas con curvatura convexa y de textura lisa con la epidermis intacta, matriz ungueal de color rosado y con retorno capilar inmediato.

- Cráneo

De forma redonda y simétrico, a la palpación no se encontraron nódulos ni masas, consistencia lisa y con facciones simétricas.

- Ojos

En cuanto a las estructuras externas, cejas de forma curva de color negro, con vello abundante movimiento uniforme y simétrico. En los parpados la textura de la piel es integra e intacta y una frecuencia de parpadeo de 17 /min. Conjuntiva bulbar transparente, esclerótica de color blanco con presencia de capilares. Glándula lagrimal a la palpación sin edemas ni secreciones. Pupilas de 3mm (aprox) color negro de forma circular simétrica, iris de color café oscuro de forma redonda simétrica.

- Nariz

De forma recta sin lesiones en la piel, narinas permeables sin abstricción, mucosa integra y color rosado, sin alteraciones en los senos paranasales.

- Bocal

Labios hidratados y simétricos, área mucosa bucal húmeda e hidratada, sin lesiones, presencia de halitosis, lengua húmeda con deficiente higiene, movimiento libre de textura lisa. Sin inflamación en las encías y presencia de caries.

- Oídos

Pabellón de la oreja integro, del mismo color que a cara, simétricos, oído interno sin lesiones con presencia de cerumen respuesta al tono de la voz disminuido.

- Cuello

Simétrico, sin lesiones ni dolor con el movimiento, ganglios linfáticos palpables y tiroides visible.

- Tórax

Simetría torácica, sin lesiones y con abundante vello, ciclos respiratorios de 20 respiraciones por minuto.

- Mamas

Sin diferencia en el tamaño y redondeadas, de piel lisa sin lesiones, areola color rosado pezón de forma evertido, sin identificación de alguna masa o nódulo.

- Abdomen

Sin lesiones en la piel, no deprimido, con buena sensibilidad, presencia de ruidos peristálticos, cicatriz umbilical deprimida, sin alteraciones a la palpación.

- Genitales masculinos

Abundante vello púbico, higiene deficiente, con distribución uniforme, prepucio retirable, sin inflación, meato uretral en la punta del pene, escroto de textura lisa sin dolor a la palpación, sin masas, integridad del ano sin fisuras ni lesiones con presencia de abundante vello.

- Extremidades superiores

Simetría en forma recta, con una longitud de 76 cm, poco volumen y flacidez, con movilidad libre, fuerza disminuida.

- Extremidades inferiores

Simetría en forma recta con poco volumen y flacidez, movilidad libre sin dolor. Función sensorial: ligero cosquilleo al tacto superficial, percibe fácilmente el dolor, diferencia el calor del frio. Función motora: mala postura, marcha inestable

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MODELO DE ANALISIS DE DATOS

Datos relevantes

Agrupación de datos

Deducción

Dominio

Clase

Ejes diagnóstico

Respuesta Humana

Factores Relacionados

Manifestaciones o características definitorias

1. Masculino

2. 67 años

3. 59 kg

4. 1.65m

5. IMC 23

6. glicemia capilar 130 mg/dl

7. madre con diabetes insulano dependiente

8. no se ha realizado estudios en los últimos 6 meses

9. se identifica desapego del cuidado

10. preferencia por lo dulce

11. realiza 3 comidas al día

12.ingiere 6 vasos de agua al día

13. comidas altas en grasa.

14. prefiere comidas ya hechas

15. 6 micciones al día

16. micción abundante sin olor color amarillo