Historia clinica paciente masculino 56 años

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Abdomen: Globoso por pantedio adiposo, sin alteración superficial, normoperistalsico, blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin rigidez muscular, sin datos de irritación peritoneal ni visceromegalias, percusión normal

Respiratorio: Niega tos, Niega rinorrea, no presenta epistaxis, niega disfonía

Circulatorio: Niega disnea de medianos esfuerzos, no presenta disnea paroxística nocturna, niega lipotimias, en este momento no refiere dolor precordial, presenta disnea en reposo

Urinario: niega poliaquiuria, niega nicturia, niega emergencia urinaria y hematuria, niega anuria, niega oliguria, niega disuria, niega incontinencia urinaria, refiere incontinencia en única ocasión al inicio del padecimiento

Tacto rectal y vaginal: Tacto rectal diferido

Extremidades: extremidades patentemente íntegras, llenado capilar de 2 segundos, sin edema rots conservado

Anal: niega dolor o prurito anal, niega enfermedad hemorroidal, niega melena. Fecal niega fístulas, refiere incontinencia en única ocasión al principio del padecimiento

Nervioso: niega parecías, niega parestesias, cefalea de predominio occipital

Órganos de los sentidos: niega disminución de la agudeza visual, niega diplopía, niega escotomas, niega amaurosis, niega fotopsias, niega hemianopsias, niega epifora, niega anosmias, niega hipo o hiperosmia. Niega cacosmia, niega disgeusia, niega hiperestesias, niega hipostesias, niega hipoacusia, niega tinitus, niega otorrea

Síntomas generales: niega astenia, niega adinamia, niega anorexia, niega hipertermia, niega hipotermia, niega epigastralgia, sin edema.

ESTUDIOS REALIZADOS:

- Electrocardiograma:

- Inicial: frecuencia 80x', ritmo sinusal, eje normal, P:60 ms, PR 160 ms, QRS 60 ms, QT 360 ms, con un infradesnivel de ST en V1-V4, sin ondas Q patológicas, si. Bloqueos de sistema de conducción o crecimiento de cavidades cardiacas, mostrando recuperación hacia la línea isoeléctrica en controles subsecuentes

- Al ingreso: frecuencia de 110x', ritmo sinusal, eje normal, P 40 ms, PR 160 ms, QRS 40 ms, QT 300 ms, sin datos de lesión, isquemia o necrosis, solo se observa imagen rsR en V1

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- Cateterismo Cardiaco

- Oclusion total de circunfleja próximal, lesión significativa de la descendente anterior a nivel de la segunda diagonal

- Laboratorios: Biometria Hematica, Química sanguínea, Electrolitos sericos, perfil hepatico, perfil de coagulación: Se agregan a continuación:

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- Enzimas cardiacas: TRPO >30, MB: 497, CPK: 5200, DHL: 1350, CRETA: 0.8

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

- Infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento ST TIMI 4 puntos, GRACE 144 puntos, Killip y Kimbal II

- Insuficiencia cardiaca compensada FEVI a determinar, estadio a determinar, patrón hemodinámico A

- Hipokalemia leve.

- Diabetes mellitus II controlada.

- Retinopatía diabética.

- Dislipidemia no especificada.

- Anemia normocitica normocrómica.

TRATAMIENTO

- Sol. Parenterales:

- 550.9 % 500 ml + 3 amp de KCl + 1 amp MGSO4 a 10 ml/ hr

- 550.9 % 92 ml + 2 amp de noreprinefrina a 4 ml/hr

- 550.9% 250 ml P/PVC

- 5G5 % 210 ml + 2 amp de Dobutamina a 6 ml/hr

- Medicamentos:

- Omeprazol 40 mg IV c/24 hr

- Metoclopramida 10 mg IV 30 min previo a dieta

- AAS L50 mg VO c/24 hr

- Clopidogrel 75 mg VO c/24 hr

- Enoxaparina 60 sc c/24 hr

- Atorvastatina 80 mg VO c/24 hr

- Amiodarona 150 mg PSNG a las 22 hrs

- Furosemide 10 mg IV c/12 hr

- Insulina intermedia 15 U por la mañana

- Clonacepam 1tb PSNG a las 22 hr

- Senosidos AB DAR 2 tabletas VO c/24 hr a las 22 hr

- Meropenem 1g IV c/8 hr

- MNB con 250 mg amikacina c/8 hr

- Medidas generales:

- Gastroclisis de 1500 calorías para diabético, hiposodica en 1000 cc de líquidos en 3 tomas en estricto semifowler a 50

- Posición de semifowler a 50

- Monitoreo cardiaco y oximetria continuó

- Cama con barandales altos

- Reposo absoluto

- Vendaje elástico de MSIS hasta tercio próxima, de muslos

- Laboratorios: rutina con enzimas cardiacas

- EKG c/24 hr y PRN

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